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1、补充液体的顺序:先盐后糖,见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液体都是等渗的。为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖),但输入后很快代谢掉而变为水和二氧化碳,达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的,但在缺水的情况下,血液浓缩,病人的血钾不一定低,再额外补钾就可能使血钾升高,引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时,钾的补充才是安全的。 2、酸碱的调整:除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水,输入5%碳酸氢钠100毫升。 3、先快后慢:特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。 4、量入为出:病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少,补充多少。 (三)安全补液的监护指标 1、中心静脉压(CVP):正常为5—10cm水柱。CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVP增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并给强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验。(10min内静脉注入生理盐水250mL,若血压升高,CVP不变,为血容量不足;若血压不变,而CVP升高,为心功能不全。) 2、颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多。 3、脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若变快变弱,预示病情加重或发生心功能不全。 4、尿量:尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。 5、其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。 * 氯磺丙脲可以刺激垂体释放ADH,并加强ADH对肾小管的作用,可能增加肾小管CAMP的形成,但对肾性尿崩症无效。 * 氯化钠注射液也是晶体液,右旋糖酐、林格氏液是胶体液。5%葡萄糖液是等渗非等张液,主要维持晶体渗透压的,补液原则:先快后慢,先盐后糖,先晶体后胶体见尿补钾,缺多少补多少。先快后慢,是指休克期第一个24小时的补液量的一半要在伤后8小时内输入,另一半则在剩下的16小时内匀速输入;先晶后胶,是指先输入一定量晶体溶液,后输入胶体溶液。 首先,晶体是维持渗透压主要的成分。其次,晶体液可以适当稀释血液浓度,其流动性好,迅速带走局部代谢产物,使红细胞迅速通过微循环,可以尽快改善组织缺血缺氧,从而改善器官功能。另一方面,一开始补胶体液,可以使血液浓度加大,流速降低,容易凝血,器官、组织缺血反而加重。 外科补液 李胜前 . 一、体液平衡 (一)水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿:一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL,因人体每日代谢产生固体废物35—40g,每15 mL尿能排出1g固体废物。 2、皮肤的蒸发和出汗:每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的,并不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤丢失的水份更多,如有发热,体温每升高1℃,从皮肤丢失的水份将增加100mL。 3、肺呼出水份:正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的,也不因体内缺水而减少。 4、消化道排水:每日胃肠分泌消化液8200mL,其中绝大部分重吸收,只有100mL左右从粪排出;胃液为酸性,其余为碱性;胃液内钾为血浆中的3—5倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的,叫不显性失水。 正常人摄入的水份与排出的水份是相等的,人体每日排出的水量就是需要的水量,约2000—2500mL。这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失,减去内生水,2000mL就是最低生理需要量。 (二)电解质 1、钠离子(Na+):细胞外液主要阳离子,维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排,少钠少排,没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g,正常需要量也为4.5—6g。 2、钾离子(K+):细胞内液主要阳离子,钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时,钾由细胞外进入细胞内;细胞分解糖原和蛋白质时,钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态,虽然在体内钾的含量少时,排泄也减少,但是有限的,每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g,
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