环节医疗质量管理方案实用制度.docVIP

环节医疗质量管理制度 一、病史质量考核项目 1. 三级查房率 100% (1) 住院医师应在新病人（急诊病人除外）入院 8 小时内进行查房，主治医师 必须在 48 小时内进行查房， 主任医师 （副主任医师） 必须在一周内进行查 房。 (2) 疑难病例、重大手术病例每天必须进行查房，必要时组织院内、外会诊。 (3) 重危病例，告“病危”后主任连续三天查房，要有当前主要矛盾及解决的 途径、措施和方法， 住院医师应随时观察病情变化并及时处理。 (4) 一般病例在出院、 转院前应进行二级查房 （统计时作三级查房病例数） ，重 危、疑难病例出院、转院前夕应进行三级查房。 (5) 首次病程录须在 8 小时内完成，抢救记录须在结束后 6 小时内据实补记， 手术记录须在术后 24 小时内完成，术后病程录须即时完成。 2. 疑难病例讨论率 100%。 (1) 住院两周，诊断不明确。 (2) 住院期间实验室有重大发现，导致诊断治疗改变。 (3) 治疗效果不好。 (4) 检查病史同时核对病区讨论记录本。 3. 死亡病例讨论率 100%。 (1) 死亡记录须在 24 小时内完成。 (2) 死亡讨论在一周内完成。 (3) 检查病史同时核对病区死亡讨论记录本。 4. 术前小结、讨论率 100%。 急诊手术除外。 5. 输血告知病人并签署“同意施行输血治疗单”达 100% (1) 初次或再次输血前病程录要有输血指征反映。 (2) 输血前必须做相关化验。 6. 特殊检查、 特殊治疗、 手术前告知﹑病情变化告知签字率 100%。 (1) 包括临床试验性检查和治疗。 (2) 可能造成较大经济负担的检查和治疗。 (3) 病情发生变化。 (4) 疑难病例、 重大手术病例必须及时上报医务处， 必要时组织院内、 外会诊。 7. 入、出院诊断符合率 95%。 8. 临床与病理诊断符合率 90%。 (1) 包括手术病理及内窥镜活检病理。 (2) 仅统计住院病例。 9. 手术前后麻醉访视率 100%。 (1) 包括急诊手术病例。 (2) 局麻手术不包括在内。 (3) 术后访视 72 小时内完成。 (4) 麻醉记录须有术前、术中诊断。 10. 无菌手术切口甲级愈合率 97%。 二．病区质量考核项目 1. 院内感染无漏报。 2. 合理用药，合理检查、合理收费。无违反市卫生局、医保局有关规定。 (1) 检查病史记录 (2) 检查医嘱、处方。 3. 医保均次费不超过核定数（超过 5 %扣 5 分。超过 10%扣 10 分）。 4. 无肿瘤、传染病漏报。 5. 病区交接班制度落实完好。 (1) 危重病例，当天手术病例或特殊检查、特殊治疗的病例必须书面交班。 (2) 日交班由床位医师下班前完成。 (3) 夜交班由值班医师晨交班前完成 (4) 下午查房制度。 6. 平均住院日达到医院核定天数。 7. 甲级病案率 100%。 8.院内会诊按时完成 (1) 抢救病人 10 分钟内到达 (2) 急会诊 30 分钟内到达 (3) 普通会诊三个工作日内完成 9. 无医疗事故差错。无重大医疗纠纷（由医疗不足而引起） 。 10. 按时（每月 12 日前）交医疗质量自查表。 11. 六本台帐记录及时﹑完整。 12. 出院病史 72 小时归档。 三．考核方法 1. 以病区为单位，根据床位数分大、中、小三种。床位数≥ 40 张属于大病区，床位 数≥25 张属于中病区，床位数 25 张属于小病区。采用计分法，总分 100 分。 2. 发现乙级病案，扣 10 分/ 份，扣 200 元/ 份；发现丙级病案，扣 20 分/ 份，扣 500 元/ 份。所在病区不能评为优秀病区。 3. 严重差错或由医疗不足引起的医疗纠纷扣 5～20 分，事故扣 30 分。事件责任人按 有关奖惩条例处罚， 所发生的医疗补偿 （包括免除医疗费﹑欠费） 金额从科室总收 入中扣除，所在病区不能评为优秀病区。 4. 考核项目其余部分如未达标，每项扣 4 分。 二、结果评价与奖惩 1. 按计分法分优秀、 合格、不合格三类， 满分 100 分，考核≥ 90 属优秀， 考核分 70-89 属合格， 70 分以下属不合格，由医务处按月考核交院办。