关键环节与重点部门的管理标准与措施.pdfVIP

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院 医疗质量关键环节重点部门和重要岗位管理办法（试行） 为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质 量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。 一、手术系列科室医疗质量安全管理 （一）标准： 1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%，住院药品费用≤45％。 3、住院时间符合该病区平均住院日要求，择期手术术前住院日≤3 天。 4、患者对医疗服务满意度达到 90%以上。 5、病历质量符合“围手术期医疗质量管理”要求：⑴即术前须有一次上级医师查看病 人的病程记录（术前小结不能代替）；⑵大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术、2 级以上择期手术须有术前讨论；⑶术前告知须有术者参与的依据；⑷术后三天内须有术者查 看病人的病程记录；⑸手术纪录须有术者签名；⑹手术安全核查记录、手术风险评估记录书 写及时规范；⑺围手术期须有中医参与；⑻术前及术后麻醉医师访视记录规范； 6、病历及相关医疗文书书写符合 “规范”要求，入院记录四诊资料完整；首程及日 常病程记录理法方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑 难病例讨论及治疗须有中医参与；至少有一次中科中医师查房记录 5 要素齐全：辨证分析、 治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无 丙级病历，出院病历五个工作日归档。 7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。 （二）措施： 1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。 2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。 3、三级医师查房制度：入院 8 小时内即完成首次病程记录；24 小时内完成入院记录 及一般辅助检查；48 小时内完成主治医师查房记录、72 小时完成副高以上医师查房记录；3 日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。 4、严格执行医院择期手术管理制度，时限 3 天内，疑难危重患者及时会诊讨论，报告 相关部门或院领导。 5、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权 等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或 家属，并征得其同意、签字；非患者签字应有授权委托书。 6、按“规范”书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，三级医师及时审核签字； 7、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。 二、非手术系列科室医疗质量安全管理 （一）标准： 1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%； 3、住院时间符合该病区平均住院日要求； 4、病人对医疗服务的满意度≥90%以上； 5、病历及相关医疗文书书写规范，入院记录四诊资料完整；首程及日常病程记录理法 方药一致；用中药（饮片、成药、注射剂）应有中医辩证；急、危、重、疑难病例讨论及治 疗须有中医参与；至少有一次中科中医师查房记录 5 要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方 用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷；病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院 病历五个工作日归档。 （二）措施： 1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。 2、严格执行 “三级医师管理”：入院 8 小时内即完成首次病程记录；24 小时内完成 入院记录及一般辅助检查；48 小时内完成主治医师查房记录、72 小时完成副高以上医师查 房记录；3 日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊（以上执行中特殊情况除外）。 3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药， 力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率； 4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同 意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，征得其同 意、签字；非患者签字应有授权委托书。 5、病历书写及时规范，表述准确，内涵丰富，书写工整。 6、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。 三、医技科