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中国血管通路专家共识第二版解读—动静脉内瘘 王玉柱 北京市海淀医院 1 维持性血液透析患者血管通路的比例：AVF80％；TCC10％。从我国目前血管通路现 状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用 AVG，以进一步降低TCC使用率。 2首次血管通路类型的选择：国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60％的血液透 析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种中心静脉插管 （Central venous catheter,CVC）。造成这种状态的因素很多，我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理 过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循 “内瘘第一”的原则， 减少不必要的CVC使用。 3血管通路持续质量改进：建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组包括：肾科医生、 透析护士、血管通路医生、影像学医生、透析通路协调员。自患者选择血液透析开始，通路 小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。 4 动静脉内瘘建立时机：如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内 需进入血液透析治疗建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立AVF。若患者 需建立AVG，可在开始透析前3～6周建立。对于即穿型 （Self-sealing）人工血管，则可 推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天。 5 慢性肾脏病患者的血管保护：应该从确诊CKD3期即开始进行上肢血管保护教育，包 括：1）住院患者佩戴医学警示手环；2）避免不必要的上肢静脉穿刺输液 （尤其是CKD4-5 期患者）。如确需上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉。尤其避免在上肢静脉留置套管针、锁骨 下静脉置管或经外周静脉置入导管(peripherally in—serted centralcatheter 1ines ， PICC)等；3)对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼；4)对上肢皮肤有病变的患者 应尽早给予相应的治疗。 6 动静脉内瘘建立术前评估： 1）彩色多普勒超声(color doppler ultrasound，CDU) ：动静脉直径与通畅性、动脉 血流量、动脉硬化程度、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。建议以双 功多普勒超声扫描进行外周血管评估。专家组建议进行首次自体动静脉内瘘成形术最小动脉 内径应≥1.5毫米、静脉内径≥2毫米(束臂)。 2）血管造影：必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于 存在病变者可同时进行(腔内)治疗。对于尚有一定残余肾功能的患者，检查治疗前需评估造 影剂对残肾功能的影响。 3）心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30％的情况下，暂不建议进行内瘘手术。 对于经过治疗仍不能达标者，如确需进行血液透析治疗，可考虑TCC或动脉表浅化。 7 动静脉内瘘术后注意事项 将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉 等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG可预防性使用抗生素；术后血管若发生痉挛， 可采取适当措施如温盐水浸泡、局部手法按摩、罂粟碱肌注、低分子肝素皮下注射等；可依 据患者情况给予抗血小板药物；AVF术后应适时进行握拳锻炼，术后2周拆线后可束臂握拳 锻炼；AVG术后较AVF相比，更需要抬高患肢以利于减轻水肿，并可配合适当手部活动。 其它措施还包括术后及日后使用过程中进行远红外线照射等物理疗法，以促进内瘘成 熟、延长通路寿命。 8 AVF穿刺时机及方法 1）建议最好在手术8～12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后 开始穿刺。如果采用套管针穿刺，可提前到术后2～3周，但适当延缓初次穿刺时间将有助 于延长内瘘的使用寿命。 2）穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18 G)穿刺针，较低的血流量 (180～200ml／min)。有条件可采用套管针穿刺。 3）对于穿刺困难者推荐超声实时引导穿刺。 4）对于即穿型AVG，可在术后数小时至数天进行穿刺。 9 AVF与AVG评估与监测方法及频率 1）比较好的评估与监测方法包括①物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视 诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张 或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等，以及搏动增强实