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阑尾炎手术协议书 【篇一：阑尾炎手术同意书】 杨家中心卫生院 手术同意协议书 科别： 病案号： 姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号：术前诊断： 拟行手术： 拟行麻醉： 预定手术时间：年月日 术者： 助手： 术中、术后可能发生的情况： 1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。 2、术后切口感染可能。 3、术后肠瘘、腹腔脓肿、化脓性门静脉炎可能。 4、术中、术后出血可能。 5、术后肠粘连、阑尾残株炎、粪瘘可能。 6、术后下肢深静脉血栓形成可能。 7、术中、术后可能出现脑中风（脑出血、脑梗塞）、心脏骤停（猝 死）、呼吸骤停等。 负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字 为凭。 患者或被委托人签字： 与患者的关系： 经治医师签字：手术前签字时间： 年月 日 【篇二：阑尾炎手术同意书】 哈尔滨天泰医院 手术知情同意书 姓名： 性别：年龄： 岁 病房： 床号： 术前诊断：拟行手术：阑尾切除术 拟行麻醉： 预定手术时间： 年 月 日 术者： 助手： 一、 术中、术后可能发生的情况及并发症： 1、麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命。 2、.由于剥离粘连造成副损伤（如：大血管、神经、脏器、肠管、 输尿管、膀胱损伤）。 3 、术后腹腔内出血，可能需要行二次手术。 4、术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻。 5、术后阑尾残端破裂致脓肿形成。 6、术后门静脉炎、肝