蒋更如—上海交通大学医学院附属新华医院—ESRD患者HCV的治疗.pdfVIP

ESRD 患者HCV 的治疗 蒋更如 上海交通大学医学院附属新华医院 全球丙型肝炎病毒（HCV）感染超过2 亿人次（3%），我国HCV 感染率约为2.5%-10%。， 荟萃分析发现，我国血液透析患者平均HCV 感染率为44.1%。研究证实了终末期肾病(end stagerenal disease，ESRD)患者，尤其是血液透析患者相比普通人群丙肝患病率更高，透析 患者HCV 感染率显著增加主要与透析时间、种族、性别、HBV 感染、是否行肾移植、饮酒 及药物滥用等因素有关。HCV 感染是ESRD 患者eGFR 快速下降的独立预测因子。美国肝 病/感染性疾病协会(AASLD/IDSA)2014 年指南强调了ESRD 患者院内感染HCV 的高风险 性。ESRD 人群感染HCV 会显著降低生活质量，增加死亡率，降低患者和移植肾脏的存活 率。 标准的HCV 治疗如干扰素、利巴韦林(ribavirin，RBV)和聚乙二醇干扰素 （PEG-IFN） 已成功应用于肾功能正常的患者。ESRD 患者的抗病毒治疗时机、药物选择和剂量是临床治 疗棘手的难题，PEG-IFN 由于副作用较大，在ESRD 患者中耐受性较差，可抑制促红细胞 生成素、导致贫血、神经系统并发症等。RBV 主要由肾脏排泄且很难被透析清除，因而ESRD 患者易引起RBV体内蓄积产生毒性(溶血性贫血等)。KDIGO2008年指南指出合并严重CKD 并发症如心血管疾病的患者当生存预期小于5年时不推荐进行抗丙肝治疗。治疗应取决于丙 肝肝脏疾病或肝外表现是否威胁到晚期CKD 患者的生命。如果会引起死亡风险，则应开始 治疗。 近年来，随着新型直接抗病毒药 （DAA）出现，无干扰素治疗方案的推出，HCV 感染 者的治愈率明显提高。2015 欧洲肝病学会 （EASL）指南推荐，DAA 联合治疗方案的具体 选择，需要综合考虑 HCV 基因型、是否合并肝硬化及其 ChildPugh 分级，以及之前抗病 毒治疗效果。所有初治或经治 HCV 感染引起肝损害及 CKD 患者，均应进行治疗。 C-SURFER 研究评估了两种新型抗病毒药物grazoprevir 和elbasvir 的安全性和疗效，它们均 能抑制病毒蛋白的活性且不通过肾脏代谢。对于GFR15ml/min 的ESRD 患者或透析患者， 目前推荐grazoprevir +elbasvir 联合应用。