关于五险的报销办法.pdfVIP

关于医疗、工伤、生育保险的报销办法 公司自 2012 年 1 月起为公司职工缴纳“五险”，为更好 的服务职工，保护职工切身利益，现将医疗、工伤、生育保 险的具体报销办法告知如下，请广大职工认真阅读，避免出 现各类不能报销的情况，对自身利益造成损害，此报销办法 仅适用于公司城镇合同制职工，原全民、集体工仍按集团公 司规定由八一矿给予办理报销事宜。 一、医疗保险 1、职工的医疗保险费由公司和职工按照国家规定共同 缴纳，按照薛城区社保局要求最低缴费基数按照个人 2% 企业 7% 的比例进行缴费。 2 、公司缴纳医疗保险费的地点为薛城区社保局，定点 医保医院为薛城区人民医院、薛城区中医院、集团公司中心 医院、新华医院、陶庄中心卫生院（此医院由于未联网，住 院需到社保局备案，提供住院证明）。 3、转诊转院手续的办理 转诊转院实行逐级转诊和转院会诊制度。先市内后市外 市内不得转往非定点医院；市外不得转往非公立医院、县级 以下医院及各类社会办的专家门诊和诊所。需市外就诊转院 治疗的病人必须符合下列条件： （1）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症； （2 ）经二级以上医院或转科医院检查、专家会诊仍未确 诊的疑难病症； （3 ）接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。 市内转诊转院，经会诊确需转院者，携诊断证明或检查 报告单到区医保处医疗管理股领取《枣庄市基本医疗保险转 诊转院审批表》，由经治医师填写，科主任签署意见，院医 保办签署意见，分管院长同意，参保单位盖章，报医疗管理 股审核，同意后盖业务章，并给予备案。市外转诊转院需由 就诊的三级以上医院经治医师填写《枣庄市基本医疗保险转 诊转院审批表》。符合规定的市外就医的医疗费用，起付标 准和最高支付限额与本市内相同，但个人负担比例比在本市 就诊提高 10%。 未经就诊医院及医疗保险经办机构审批同意而自行转 院者，一切费用自理，统筹基金不予报销。 4 、出现以下情况发生的医疗费用不属于医保范围： （一）因公出国或处香港、澳门、台湾地区期间发生的医 疗费用。 （二）因交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用。 （三）因违法、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、 等发生的医疗费用； （四）未经区疗保险经办机构同意，在非定点医疗机构和 非定点药店就医和购药的。 5 、特殊疾病人员就医程序、报销范围、比例 特殊疾病参保人员只能选择一家一级以上定点医院作 为就诊医院，并且只能在其所选定的医院进行检查治疗，不 可在其下设的各门诊部就医，否则其发生的医疗费用不予报 销。各定点医院有医保特殊疾病门诊，特殊疾病门诊定岗医 师必须按照《基本医疗保险药品目录》合理开具处方，只能 开具于其特殊医疗证上疾病、病情、治疗相符的药物，不得 将处方药品和其他药品、生活用品、保健用品串换。一次开 具处方量应控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不 超过四周，每天处方金额不能超过 500 元。参保患者每次就 医的病情诊断、治疗、用药等情况均应详细记载于《特殊疾 病门诊医疗证》，由病人携带办理交费结算手续。 特殊疾病门诊费用实行与定点医院微机联网结算的方式 进行报销结算，患者购药或检查治疗时，需到门诊收款处结 算医保规定个人负担部分的费用。对恶性肿瘤放化疗、白血 病化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异患者四种慢性病门 诊治疗的报销比例由 85%提高到 90% 。一个医疗年度内，特 殊疾病患者门诊医疗费报销的最高限额为；高血压Ⅲ期、肺 心病、哮喘、糖尿病、类风湿关节炎为 2400 元，系统性红 斑狼疮、再生障碍性贫血为 6000 元恶性肿瘤放化疗、白血 病为 9000 元，尿毒症肾透析为 60000 元（其中含统筹金 52000 元最高限额及参加大病救助的报销费用），器官移植抗排异 治疗根据具体情况而定。 6、定点住院职工在出院后将医院发票、医药费清单、 收费结算单、住院病历及医保证交人力资源部，由人力资源 部负责报销事宜；非定点医院不需提供收费结算单。 具体操作流程图如下： 患者住院 定点医院 单 医 院