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骨科术后VTE预防：如何把握血栓和出血的平衡 骨科围手术期抗凝预防的必要性国内外已均有共识-骨科大手术常规抗凝治疗 中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2016） AAOS择期膝关节和髋关节置换术后静脉血栓栓塞的预防（2011） NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南 （2010） ACCP抗栓治疗及血栓预防 循证医学临床实践指南：骨科手术患者的VTE预防 （第9版，2012） ACCP: 美国胸科医师协会。AAOS: 美国骨科医师协会。NICE: 英国国家卫生与临床优化研究所。 中国骨科创伤患者围手术期 静脉血栓栓塞症预防的专家共识 （2012） 骨科手术VTE预防后DVT、PE发生率明显下降 中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2009） 中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2016） 3 VTE抗凝预防伴大出血的发生 - RCT研究中的大出血发生率 Roberts_et_al-2012- TXA -The_Cochrane_library 4 药物抗凝需要权衡降低血栓风险与增加出血风险的利弊 抗凝治疗 减少VTE 出血 围手术期出血风险需关注患者个体因素 影响因素 血糖/血压/BMI/吸烟 控制/戒烟 个人与家族史 出血史、血栓病史 全血检查 肝肾功能、血脂等 贫血 （铁 ，Vitamin B12，叶酸） 促红细胞生成素和铁剂治疗 抗凝和抗血小板治疗 包括华法林、阿司匹林、氯吡格雷、非甾体类抗炎药等 …… 6 Warwick Bruce , et al. ANZ J Surg 83 (2013) 222–229 哪些患者不宜使用 抗凝药物？ 出血危险因素与抗凝药物禁忌症 Chest 2012;141;e227S-e277S. 2012;141;e278S-e325S. Chest 2012;141;e419S-e494S. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识2012 出血危险因素 相对禁忌症 绝对禁忌症 活动性出血 近期有活动性出血 既往大出血病史 既往颅内出血、胃肠道出血 已知、未治疗的出血疾病 严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 严重肾功能或肝功能衰竭 近期凝血障碍 血小板减少症 血小板减少至（20 – 100）×109/L 血小板低于20 ×109/L； HIT者，禁用肝素类 急性脑卒中 急性颅内损害或肿物 未控制的高血压 腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h 同时使用抗凝、抗血小板治疗或溶栓药物 曾经或手术过程中发生难控制的术中出血，手术范围大，翻修术 骨筋膜室综合征 类风湿视网膜病 孕妇禁用华法林 骨科大手术伴高出血风险患者建议使用器械预防 Chest 2012;141;e278S-e325S. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009 接受骨科大手术且合并高出血风险的患者，建议使用间歇充气加压装置（IPCD）预防VTE，或不采取预防措施。 当高出血风险下降时可采用药物联合预防。 减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题 10 低分子肝素（LMWH）为骨科大手术VTE预防优选药物 . Chest 2012; 141: e278S-e325S. 2B级建议 LMWH优于以下药物： 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 2C级建议 LMWH优于以下药物： 调整剂量的维生素K抑制剂 阿司匹林 2B级建议 LMWH优于以下药物： 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 2C级建议 LMWH优于以下药物： 调整剂量的维生素K抑制剂 阿司匹林 注：新型口服抗凝药物不适用于HFS，包括阿哌沙班，达比加群，利伐沙班 THA，TKA HFS 2012年 其他预防药物的不足之处 Chest 2012; 141: e278S-e325S. IPCD: 间歇充气加压装置 那屈肝素用于骨科大手术VTE预防，较依诺肝素可显著降低全因死亡率 Sophie Gerkens, et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010; 16: 685–692. 13 一项病例回顾研究，纳入2002-2003年比利时20家医院共14991例接受骨科大手术的患者，通过VTE发生率,大血事件及死亡率的评估，评价那屈肝素、依诺肝素等药物预防VTE的疗效 。P值0.05有统计学意义。该研究的多元分析显示，那屈肝素全因死亡显著低于依诺肝素(OR 那屈肝素 vs. 依诺肝素 = 0.72; 95% CI=0.55-0.94; p = 0.014)。 那屈肝素 vs. 依诺肝素 骨科术后VTE预防的全因死亡率更低 那屈肝素 vs. 依诺肝素 大出血发生率有减少趋势 p=0.014 推荐在术前至少12h进