右侧关节炎病历.docxVIP

交口县石口乡卫生院姓名 性别 年龄 岁科室内病室 床号 病案号 交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁科室内病室 床号 病案号 入院记录 姓 名： 出生地 性 另 职 业 年 龄： 入院记录: 民 族： 记录日期: 婚姻状况： 陈述者 主诉：右侧膝关节撞伤后肿胀半月 现病史：患者半月前不慎跌倒撞伤右侧膝关节， 自购红花油及跌 打丸等药，服药后疼痛减轻，过了约十余日，发现该膝关节肿胀积液， 走路时感觉疼痛，今日来我院就诊，门诊以“关节积液”收入院，入 院以来，患者精神不好，饮食少，睡眠较好，二便正常。 既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无 药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史。 结婚史： 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体格检查 体温：368C 呼吸：26次/分 脉搏：80次/分 血压：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清 晰。 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。 眼:眼结膜充血，巩膜无黄染。 耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出 血点及溃疡，咽喉部无充血。 颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿 大。 胸部：胸廓对称，无畸形。 肺部 视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。 叩诊：两肺呈清音。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无 隆起，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。 听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包 擦音 叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表） 右侧（c m） 肋间 左侧（cm） 2.5 II 3 2.5 iii 4 3 IV 7.0 V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9c m. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，在右侧膝关节髌韧带两侧膝 眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感，关节积液约20 ml 左右，右膝关节活动时感觉疼痛，余未见明显异常。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断 1、膝关节创伤性滑囊炎 1 、膝关节创伤性滑囊炎 医师签名： 医师签名： 病程记录 首次病程记录 患者 ， 性， 岁生于原籍。主因右侧膝关节撞伤后肿 胀半月而入院。 一、 本病历特点 1、 年性，既往体健。 2、 主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院。 3、 查体：体温368C 呼吸26次/分 脉搏80次/分 血压 110/70mmHg发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，在右侧膝 关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感, 关节积液约20 ml左右，右膝关节活动时感觉疼痛，余未见明显异常。 二、 初步诊断： 膝关节创伤性滑囊炎 诊断依据:1 ）、右侧膝关节撞伤后肿胀半月。2）、在右侧膝 关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感, 关节积液约20 ml左右，右膝关节活动时感觉疼痛 三、诊断鉴别： 1、结核性滑囊炎 可为滑囊的原发性结核感染，也可继发于 附近骨结核病灶，常发生于股骨大粗隆，起病缓慢，可逐渐出现肿块 与疼痛，穿刺液为脓性或干酪样物，结核菌培养或动物接种呈阳性反 应。 2、类风湿性滑囊炎常发生于足跟部，多伴有其他类风湿关节 炎改变。 四、诊疗计划：1、II级护理。 2 、普通饮食 3、抽取关节积液 4 、抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：