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? 姓名:黄大军 年龄: 40 岁 ? 性别:男 床号: 08 ? 入院日期: 2016-06-24 ? 主诉:因“车祸致右小腿开放性外伤 六小时余”而入院 基本信息 ? 入院体征: T:36.8 ℃ P:84 次 / 分 ? BP:150/88mmhg R:19 次 / 分 ? 查体: ? 患者现神清,精神欠佳,右小腿疼痛,右下肢活动 受限,右小腿破溃流血已包扎,末梢血运正常。 ? Braden (压疮)评分: 16 分 ? ADL (生活自理能力)评分: 40 分 病程简介 ? 西医诊断:右胫腓骨开放性骨折 ? 中医诊断:骨折 ? 证属:气滞血瘀 ? 施治原则:活血化瘀 ? 诊断 ? 6.24 16:34 患者入院 ? 17:30 接入手术室急诊在全麻下行骨折清 创 ? 缝合 + 外固定支架术 +VSD 术 ? 20:30 患者术后平车返回病房现神清,精神 ? 萎,舌红,苔白,右下肢末梢血运 正 ? 常皮温暖, VSD 负压引流有效吸引 中, ? 嘱患者去枕平卧 6 小时,禁食水 6 小 病程简介 ? 6.25 07:00 患者现神清,精神一般,右下肢 ? 末梢血运正常,皮温暖, VSD 有 ? 效吸引中,夜间偶诉疼痛,睡眠 ? 较差。 ? 6.27 15:00 患者大便三日未行,告知医师, ? 医嘱予耳穴埋豆,取大肠、直肠、 ? 内分泌穴位。 ? 病程简介 ? 概念 ? 胫骨:是小腿部支撑体 重的主要骨骼,承担约 1/6 体重 ? 腓骨:主要供小腿肌肉 附着,并加强胫骨的力 量,无负重功能 解剖知识 相关疾病知识 骨折的定义: 骨的完整性或连续性中断称为骨折。 分类: 开放性 粉碎性 单纯性 ? 主要症状 ? 患肢疼痛肿胀 ? ? 踝不能背伸,不能伸趾,功能障 碍 临床表现 护理原则
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