肾小管性酸中毒的分型机理.docxVIP

第二节 远端肾小管酸中蠹 1936年首次报道肾小管酸中蠹(renal tubular acdosis , RTA)。RTA为一临 床综合征，其特征是由近端肾小管再吸收碳酸氢盐障碍和 (或)远端肾小管排氢离 子功能障碍，而致发生持续性代性酸中蠹。散发远端RTA多见，但也有家族遗传 倾向，为常染色体显性遗传，见丁任何年龄组，好发年龄为 20?40岁。男女均 可发病，但女性较多，约占70%小儿发病可从婴儿期开始，有呕吐、厌食、多 尿、脱水及生长迟缓。年长儿和成年还可见骨质软化伴骨痈及病理性骨折。 一、分类 按肾小管受损的部位可分为近端和远端 RTA远端RTA可形成结石，而近端 RTA不会形成肾结石，两者区别见表 9-1，本节只叙述远端 RTA按病因可分为 原发性和继发性RTA按是否合并全身代性酸中蠹可分为完全性与不完全性 RTA 按发病年龄乂可分为幼年型和成人型 RTA 远端RTA(distal RTA dRTA独称I型RTA 典型RTA梯型RTA 主要缺陷 是远端肾小管排氢离子障碍，可滴定酸及氨的排出减少，以致不能在血液和肾小 管液之间建立足够的氢离子梯度，其特点是虽然可有严重的全身性酸中蠹，但仍 不能使尿液酸化，即尿pH不能小丁 6.0。 表9-1 远端RTM近端RTA的区别 远端RTA 近端RTA 发病机制 远端肾小管排H障碍 近端肾小管重吸收HCO7 尿酸化功能障碍 肾HCO阈值下降 性别优势 好发女性 好发男性 好发年龄 20?40岁多见 起病丁婴儿期 生长停滞 少见 多见 酸中蠹 严重 较轻  低钾肌病 多见 少见 血钾 降低 正常 血氯 升高 升高 尿pH 6.0 正常 酸负荷试验 尿pH 5.5 ,阳性 尿pk 5.5 ,阴性 尿钙、磷 升高 正常 肾结石 多见 无 远端肾小管排氢离子障碍的原因尚不活楚， 有人认为通过肾小管氢离子泵或 再吸收钠离子所需要能量机制的缺陷，也可能是被动扩散的氢离子从肾小管腔返 回细胞的速度增加。另外，从遗传学观点认为远端 RTAM能是因为肾小管细胞具 有一种异常蛋白质或缺乏某种正常蛋白质，使细胞膜运转机制受损。 原发性远端RTA常有家族遗传史，为常染色体显性遗传。此外，还有不少散 发病例，一般早期可不出现症状，至成年才发病。继发性远端 RTA可见丁许多 全身性疾病。 原发性家族性及散发性，并可伴发某些遗传病如骨硬化病、肝豆状核变 性、 碳酸酊酶缺之。家族性者以成人女性比较多见。 2. 药物所致 两性霉素B、锂、甲苯及氨氯毗咪。 3. 钙代紊乱特发性高钙尿、甲状旁腺功能亢进、维生素 D过多等。 4. 自身免疫性疾病原发性g种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合 征、桥本甲状腺炎、肝硬化。 5.肾问质疾患 梗阻性肾病、肾移植排斥反应、海绵肾、止痈药性肾病、镰 刀状红细胞病等。 、发病机制 由丁肾小管排氢离子障碍，氢离子潴留体，氢离子呈正平■衡，血缓冲碱下降， 血浆二氧化碳结合力降低，体呈代性酸中蠹，远端小管H-Na+交换增加，K+、Ng、 HCO自尿中排出增加，继发醛固酮分泌增多，重吸收 N^、Cl-增加，丁是引起高 血氯性代性酸中蠹及低血钾。尿铉和可滴定酸形成减少，重吸收枸椽酸盐增多， 尿呈碱性，尿pH不能降至6.0以下，钾的损失可加重肾脏浓缩功能损伤，肾脏 对水的重吸收受损，结果排泄低渗尿和多尿。 机体在长期慢性酸中蠹时，骨钙动员，虽增加了缓冲碱，但同时也促使尿钙 排出。丁是血钙降低，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进一步动用骨钙、磷，并 增加尿磷排出，产生高尿磷、低血磷和高尿钙。钙磷不能沉着丁骨，导致骨质疏 松或骨软化。酸中蠹时肾小管重吸收枸椽酸盐增加而致低枸椽酸尿， 促使结石形 成。碱性尿有利丁钙盐沉积丁肾髓质， 形成肾髓质钙化或结石。肾钙化和肾结石 形成是高尿钙、高尿pH＞高尿磷及低枸椽酸尿综合作用的结果，且形成的结石 是磷酸钙和草酸钙的混合结石。肾钙化和肾结石的形成，加重了肾小管的损伤， 易发生继发感染及问质性肾炎，进一步使肾脏受损，发展为肾功能不全（图9-2）。 图9-2 图9-2 远端RTA病理生理机制模式图 四、临床表现 临床上常见不完全性远端 RTA其特征是早期症状不明显，不合并全身性酸 中蠹，常因有肾钙质沉着、肾结石或尿路感染而被发现，只显示肾小管尿酸化功 能障碍，表现为血pH和HCO正常，尿pH升高，可滴定酸下降，但尿NH+排出量 增高，此型需用氯化铉负荷试验证实。有人认为不完全性远端 RTA与完全性远 端RTA是同一疾病的不同时期，唯一的差别是排铉能力。 不完全性RTA可进展为完全性RTA则可以具有RTA的典型症状。 【代性酸中蠹】 代性酸中蠹的表现为厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症状，婴儿型 则生长发育迟缓。 【电解质紊乱】 远端肾小管泌H+能力障碍，尿N