药历书写范例(刘娟).docxVIP

教学药历首页 建立日期：2010年10月10日 建立人： X 口 姓名 X X 性别男 出生日期 1966年8月4日 住院号 0649024-1 入院时间：2010年10月10日 出院时间：2010年10月21日 籍贯：哈尔滨巾 民族：汉族 工作单位：无 联系方式 0451身高(cm) 180 体重(kg) 90 体重指数 27.8kg/m2 血型 AB型 血压(mmHg) 200/140 不良嗜好(烟、洒、药物依赖) 吸烟史10年，30支/天，饮洒史20年，每次少量 既往病史：高血压1年余 既往用药史：心期规律口服降仍，曾服替米沙坦(40mg qd, po)半年 做史：否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史：否认药物、食物等过敏史 药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史 入院诊断：1.脑梗死、2.高血压 出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级(很高危组) 临床诊断要点： 男患，44岁，既往高血压1年余 以“头痈20小时，头晕1小时”入院 查体：血压：200/140mmHg神渚言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常， 病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差 辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶 治疗原则： 降纤、抗血小板聚集治疗 改善脑血循环 保护脑组织 控制血压 对症支持治疗 主要治疗药物: 0.9%氯化钠注射液 100ml+依达拉奉注射液（必存）30mg qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21—） 硝苯地平■控释片（拜新同）30mg qd po （2010.10.10-2011.10.21 ） 5%葡萄糖注射液 250ml+疏血通注射液 6ml qd ivgtt 5%01昭0即溜11.股.21250ml+银杏达莫注射液（亿新威） 20ml qd ivgtt 09%1swm?250ml+巴曲酶注射液 10BU st ivgtt 2%W0r10t注射液 250ml+乌拉地尔注射液 （利喜定）50mg st ivgtt 稣20阳。野-那1?旬.10嗪）胶囊（奥力保克）10mg qd pO 球 2010.1 卅11-20姑.10.21盈4g 0!9%BBWl1.1ft0ml+）巴曲酶注射液 5BU st ivgtt 2010.10.12 10J5. 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po （2010.10.17-2011.10.21 ） 药物治疗日志 首次病程记录 主诉：头痈20小时，头晕1小时。 现病史：该患入院前20小时睡眠出现头痈，呈搏动性疼痈，无法入睡，疼痈位丁右侧 枕部，呈阵发性，每次头痈约3~5分钟渐缓解，发作4次，该患入院前1小 时出现头晕，伴视物晃动，自觉右手麻木感，右上肢活动不灵，尚可持物抬举， 自觉右下肢无力，在入院过程中患者出现恶心呕吐 1次，呕吐物为胃内容物， 患者头晕后出现头痈，约出现 15分钟渐缓解，性质如前，病程中患者无视物 模糊，视物双影，无语笨，无发热。 查 体：神活言明，双侧同瞳等大同圆2.5mm光反射正常，双眼各向运动自如，示齿 伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，双侧感觉对称，右上肢共济运动差，病理征 未引出。 辅助检查： 血常规、尿常规：正常 离子、肾功：正常 凝血象：纤维蛋白原：2.05g/L 空腹血活葡萄糖： GLU7.44 t mmol/L （3.90-6.10 ） 肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT： 71 f U/L（0-40） 头CT未见异常 肺X线：心肺未见异常 头MRI:右侧小脑半球新鲜腔梗灶 临床初步诊断： 用药方案： 1.0.9%氯化钠注射液100ml+ft达拉奉注射液（必存）30mg qd ivgtt 5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt 5%葡萄糖注射液250ml+＜杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt 5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg st ivgtt 硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po 0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶10BU st ivgtt 用药方案分析： 患者处丁脑梗死急性期，应积极给予降纤、脑保护、改善脑血循环，防治疾病进展 治疗。患者血压高，血压为200/140mmHg因此，宜应给予缓慢降压治疗。 药物治疗监护计划： 对患者及家届进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项， 提高患者用药依从性。 加强中药注射液在临床的安全应用 疏血通为中药注射剂，用药前应严格用药适应症，询问用药过敏史，严禁与其它药 物混合使用，在用药过程中应缓慢给药，密切观察用药反应，特别是开始用药的 30 分钟，若发现异常，立即停药，采用相应措施。 加强巴曲酶应用监测 用药前及治疗期间应监测患者血纤维蛋白原，若用药前血纤维蛋白