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Human error PRevention of Accidents 人为失误与事故的预防 Section One Human factors and Accident 人的因素与事故) 事故与人之间的关系 人的失误与发生原因 失误链的产生的迹象 不同的理解与提法 人的因素(所有格) 人为因素(作为) 人因素(简称) 人的(人为)因亲的特征 两重性:积极(正面)或消极 (负面) 从安全学角度加以研究的内容主要 是指消极(负面)方面的。 IM0对人的因素的定义 MO对人的因素的定义包括了六个 方面: A.人的错误(不符合系统正常运行的要求或违 背了正确的操作规程,导致不可接受的后果) B.人的行为能力的降低(因生理或心理因素 的影响而导致不能正常发挥能力与作用) C.不适应海上环境(因海上自然环境险恶 船舶硬件设计的问题或操作不良产生问题) D.安全管理中的问题(经验不足、处理不 当、缺乏联系与协调等) B、船舶迳透营中的问题(计划不周、指挥不 当、规章制度执行不力、人力不足、监督检查不 到位等) F脑力劳动(精神)中的问题(缺乏情 景意识、错误判断局面等) 人(为)失误的定义 按照系统安全学的观点,人是构成系 统的一种元素。而当人作为系统元素而发 挥功能时,往往会发生失误。 人失误是指人的行为之结果偏离了规定 的目标,或超出了可接受的界限,并产生 了不良的后果。 (应该做的却未做,不该做的已做了) 疏忽 技能低 非故意行为 不注意 失误 记忆不好 不安全行为 和决策 基于规则错误 犯错误 基于知识错误 故意行为 违规 基于知识的日 常工作 例外的做法 Marine Accidents(海上事故) Error s5S显 Maritime incidents or disasters are verv seldom the result of a single event, they are almost invariably the result of a series of non-serious incidents the culmination of an error chain 于都是由—一系列不严重的小事件的结果,是失 Formation of the Error chain and Occurrence of the Accident 失误链的形成与事故的发生 事故 常规情况 增长期 临界期1性腊摩低期 潜在因素 易出错的 不安全行为 流程管理的前提条件 出错