产科急危重症病人特别护理记录单规范化书写要求及书写注意事项 共55页.ppt

c.东昌府区妇物保健 即城东昌妇女儿量既 护理文书:护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称。 内容:体温单、医嘱单、护理记录单(危重患者护理记录 单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单) c.东昌府区妇物保健 即城东昌妇女儿量既 护理文书的重要性 1、既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理 教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要 证据。 2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置 的证据。 c.东昌府区妇物保健 即城东昌妇女儿量既 护理文书为什么可以复印 国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2019年9月实 施,《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的 重要组成部分,病人可以复印、复制,作为护患双方举证的 依据。 c.东昌府区妇物保健 即城东昌妇女儿量既 案例: 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢 救操作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无 因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药 可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。医护人员频 频被招至法庭当被告。 例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中 没记载,无法证明试敏的事实。虽与死亡无关,但无法解 释护士是否为患者提供医疗服务,为此案件增加了不必要 的麻烦。 c.东昌府区妇物保健 即城东昌妇女儿量既 因此,护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地 反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识。 c.东昌府区妇物保健院 即城东昌妇女儿量既 危重患者护理记录单 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危 重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当 病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危 重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的 战斗。 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记 录,称为危重患者记录。 c.东昌府区妇物保健 即城东昌妇女儿量既 危重患者记录针对的人群为: 第一,重症监护的患者; 第二,特级护理的患者; 第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 c.东昌府区妇物保健 即城东昌妇女儿量既 、危重患者护理记录单书写规范要求 c.东昌府区妇物保健 即城东昌妇女儿量既 ⑤医最院 危重患者护理记录单