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脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 编号：□□ □□□□ 随 访 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随 访 方 式 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 其他： 其他： 其他： 其他： 症 1 无症状 2 头晕 3 头痛 4 恶心呕吐 5 语言障碍 状 6 肢体障碍 血压 （mmHg ） 体 体重（ kg ） / /