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人民医院 COPD 患者随访资料库 索引编号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 入院时间： 身份证号： 门诊卡号： 电话 住址： 入选标准 基本资料 宣教计划 随访内容 SaO2/血气分析 胸片 /CT 彩超心脏 肺功能 历次宣教查询 入选标准 □符合 □不符合 1．既往史：童年时期无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史； COPD家属史；吸烟史及职业、环境有害物质接触史。 症状：慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难，多于冬季发作或加重。 3. 肺功能：应用支气管舒张剂后 FEV1 /FVC%＜ 70%. 基本资料 病人来源： □呼吸内科 □本院 科 □其它医院 文化程度： 一般状况： □文盲 □小学 □初中 □中专 □体温 ℃ □脉搏 次/ 分 □BMI Kg/m2 □高中 □中专 □大学 □研究生 □呼吸 次/ 分 □血压 mmHg □SPO2 % 工作状况： 哮喘 / 慢支 /COPD家族史： □ 学 □无业 □农民 □工人 □不详 □无 □有：□父系 □母系 □兄弟姐妹 □子女 生 慢性阻塞性肺病严重程度分级：□ A组 □B组 □C 组 □D 组 □ 商 □服务业 □其它 □离退 慢阻肺病程：自 确诊 年 人 目前症状 咳嗽： □无 □有；咳痰：□无 □有；胸闷、气促：□无 □有； 发热：□无 □有 胸痛：□无 □有 浮肿：□无 □有 黑曚：□无