地热井矿泉水井打井申请表及填写说明.pdfVIP

地热井、矿泉水井打井申请表及填写说明 行政许可中心编号： 申请日期： 年 月 日 单位名称 按照营业执照填写 单位代码 按照组织机构代码 单位地址 天津市 区 道（路、街） 号 申请 法人代表或 按照实际 办公电话 座机号 移动电话 手机号 单位 负责人 ( 人 ) 申请人 办件人姓名 身份证号码 身份证号 移动电话 手机号 代理人 代理人姓名 身份证号码 身份证号 移动电话 手机号 E-mail 电子邮箱 邮政编码 邮政编码 项目名称 按实际填写 区（县） 路 号 井 位 按实际填写 区（县） 路 号 X 坐标 按照施工设计或论证 Y 坐标 按照施工设计或论证 基 水量 ( 吨/ 小时 ) 按照施工设计或论证 温度 ( ℃) 按照施工设计或论证 开凿 本 情 要求 其它 况 建筑 □普通住宅 □高级住宅 □公共建筑 □写字 采暖 楼 □工业建筑 □其它 面 积 按照实际 地热 □生活热水 □医疗保建 □游泳池 □生产矿 按照实际 户 用途 综合 利用 泉水 □工业用水 □农业及养殖业用水 □其 规 模 （或 人次/ 年 3 它 或 m ） 回 灌 □是 □否 按照实际打钩 对上述有关事项 的补充说明 申请人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假， 将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。 申请单位 （人）： （签章） 法人代表： 年 月 日 报送文件及图纸： 1. 施工设计或可行性论证报告； 2. 比例尺为 1:2000 的井位平面位置图。 天津市国土资源和房屋管理局 制表