《“围手术期质量与安全管理”专项检查评分表》.docxVIP

彭州市第二人民医院 “围手术期质量与手术分级、常批管理”专项检查评分表 检查科室： 检查时间： 检查人: 项目 分值 检查内容 评分细则 扣分情况 实得分 一、术 前管理 （35 分） 4 1、手术医师资格准入按手术分级管理制度执行。 1、 无手术分级管理制度，扣3分，凡 发现越级手术者（主刀），每份扣1分， 扣完4分为止； 2、 手术审批没按照规定，每份扣1分, 扣完4分为止； 3、 没有按规定执行术前讨论，每份扣1 分，扣完4分为止； 4、 没有按规定进行术前必要检查，每 份扣1分，扣完4分为止；未严格掌握 手术适应症（病历抽查另行安排），每 份扣1分，扣完7分为止。 5、 无手术方案扣2分，对术中可能出 现的意外没有预防和处理措施，扣1分； 6、 没有请有关科室医生会诊，扣3分， 会诊单填写不沽楚，扣2分； 7、 检查内容中的术前告知项目，每少 一项扣1分，扣完6分为止。 4 2、一、二类手术的审批由主治医师负责，并报告科主任核准。三 类手术由科主任审批。危险性较大手术、诊断未明确且病情危重 必须手术探查时，应填写手术审批表，并报告医务科批准。 4 3、执行术前讨论制度，由科主任主持。 7 4、严格掌握手术适应症，及时完成必要的检查，明确诊断，需输 血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、 HCV、HIV、梅蠹 抗体）。 3 5、手术方案正确周密，对术中可能出现的意外有预防和处理措施。 3 6、有合并疾病时，须请有关科室医生会诊，并有会诊单。 6 7、术前3行为完善，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输 血同息书等，向病人及豕届或病人授权代理人履行告知义务，包 括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、医用植入物 性能及价格等内容，征得其同意并签字。如遇紧急手术或急救病 人不能签字，病人家届或授权代理人乂未在医院不能及时签字时， 按相关规定报告上级主管部门，在病历详细记录。  4 8、术前患者戴好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部 位的标记。 8、现场查看手术前患者2例，没有识 别腕带、手术部位标记每人每项扣1分。 项目 分值 检查内容 评分细则 扣分情况 实得分 4 9、手术人员提前进入手术室，手术者讲述手术重要步骤、可能的 意外、对策等术前讨论相关的内容。严格按照手术通知单时间开 始手术。 9、主刀或一助、麻醉师、巡回护士、 器械护士迟到者每人扣1分，扣完为止； 手术者没有讲述重要步骤等内容，扣1 5 10、术者、麻醉师及巡回护士在手术开始前再次核对病人姓名、 性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等，并认真填 写《手术安全核对表》。 分； 10、《手术安全核对表》填写内容缺少 一项内容扣1分，扣完5分为止； 3 11、术中不闲谈与病情、手术无关的话题，不使用私人通讯工具。 11、术中闲谈或使用私人通讯工具，每 人扣1分，扣完3分为止； 二、术 中管理 (35 9 12、麻醉师全程监测手术期间患者呼吸、循环情况，对出现的异 常生命参数及时分析处理，遇特殊情况及时与术者协商妥善处理， 并按规范填与麻醉记录单 12、麻醉帅没有全程进行呼吸、 循环监 测，扣6分，没有按规范填写麻醉记录 单每一项内容扣1分，扣完3分为止。 分) 4 13、手术力不手术中如确而更改原订手术力不或决7E术前未确7E 的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，术者应及时请示上级医师， 必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家届同意 并签字后实施。 13、查相关病案2份： 如有手术方案变化，没有及时向上级医 师才器的，每份扣1分；没有征得患者 或家届签字同意的，每份扣1分。 5 14、术中切除的病理标本须向患者或豕届展小并在病案中记录。 标本容器注明科别、姓名、住院号。术中需做冰冻切片时，切除 的标本由手术室专人及时送病理室，冰冻、石蜡切片须有书面病 理报告。 14、现场询问术后患者家届2位，切除 标本没有过目的，每人扣1分；查看病 案2份，冰冻、石蜡切片没有书面病理 才器的，每份扣1分。 5 执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗 15每月抽查10份围手术期病历，发现  廿，术中手术时间大于 3小时或失血量大于 1500ml应追加一次抗生素， 术后按照手术切口使用抗生素I类切口不使用或 24小时内停用抗生素，n 类切口 48小时内停用抗^素，川类切口抗生素使用 3至7天内停用。预 防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部〈〈常见手术预防用抗菌药物表》执 行。 一份病历小合格的扣1分，扣完为止。 三、术 后管理 （30 分） 6 15、术者或第一助手应丁手术当日及时完成手术记录和术后第一 次病程记录，危重病人应丁术后立即完成，并在医师交接班本上 重点交班，交班时应与接班医师床头交接，包括手术情况、引流