急诊科护理记录书写样例.docxVIP

护理文书书写对象： 凡是 断尚未明确的病人（如： 腹痛 xx）、高 病人（如： 高 抽搐）、 尾炎、 血管意外、昏迷病人、 部重度 有可能引起 内出息的病人、中毒病人、中重度 液反 等。 理文 写要求： 一般病人每小 “巡 病人 ”一次，生命体征正常的每四小 一次 生 命体征，如有病情 化随 ，危重病人使用 每小 一次生命体征，有病情 化或特殊情况随 。 理 使用 24 小 制，具体按新的 理文 写要求 行，吸氧病人 注明吸氧方式（鼻 管、面罩等）、吸氧流量及 位，退 、止痛 等用后要 效果。 何 病人做 、治 、 理等均 写清楚 ，重症病人 有生命体征，（ T P R BP SO 2）如 08：00TPRBPSO 2， 送患者行 x 拍片或 B 超等 ， 08：30TPRBPSO 2，患者返回 救室，如生命体征异常或 科室 告危极 ， 及 向医生 ，同 在 理 内 “ 医生，嘱 ??” 理文 写遇房 病人 ，需同 P、HR， 理后是否 律（包括 的心律失常病人）都要交待 理后心律情况。 部外 病人： 察神志、瞳孔、受 史、 部外 病情 、相关 、相关治 及生命体征。 1 / 12 脑血管意外、脑梗病人： 记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生 命体征。 肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级： 级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ 级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ 级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移 动】 Ⅲ 级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ 级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ 级正常肌力【肌力正常，运动自如】 留观病人八知道： ① 姓名 ② 诊断 ③ 主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄） ④ 心理状况 ⑤ 治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项） ⑥ 饮食 ⑦ 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点） ⑧ 潜在危险及预防措施 2 / 12 洗胃： 洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如： 08：00 遵医嘱给予洗胃， 08：30 洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃，洗出什么颜色 灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力 Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧， 5 升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。 外伤： （前额部挫伤）主诉： 车祸伤及头部伴疼痛流血 10 分钟 患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm，对光反射存 在，前额有一长约 8cm 的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧 3 升／分，建立静脉通道。 颅脑外伤： 主诉： 骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约 30 分钟 患者神志清楚，右侧瞳孔直径 3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤 3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。 慢性肺源性心脏病： 主诉： 反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时 3 / 12 患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧 饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧 2 升／分，遵医嘱予 NS 100ml+氨茶碱 0.25g 静滴，地塞米松 10mg 静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。 急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病： 主诉： 呼吸困难 3 小时 患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧 2 升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。 冠心病： 主诉： 头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐 患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧 3 升／分，建立静脉通道。 慢性支气管炎加重期： 患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧 张，下肢水肿（轻、中、重），既往有病史，即予双侧