【淋巴瘤专家共识2018】原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断与治疗.docxVIP

【淋巴瘤专家共识 2018】原发中枢神经系统淋巴瘤的诊断 与治疗 原发中枢神经系统淋巴瘤原发中枢神经系统淋巴瘤（ Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是原发于结外的非霍奇金淋巴瘤，仅限于颅脑、软 脑膜、脊髓和眼球组织侵犯，而无其他组织或淋巴结浸润。 PCNSL是一种罕见 的中枢神经系统肿瘤，约占颅内肿瘤的 3%，占非霍奇金淋巴瘤中的 1%，病理 类型 90%以上为弥漫大 B 细胞淋巴瘤， 50%·70%BCL-6高表达， 90%以上 MUM-1 高表达，具有高度侵袭性，预后差。该病中位发病年龄 60 岁左右，且近年来在 免疫功能正常的患者中发病率呈逐年上升趋势。 由于 PCNSL的发病部位特殊及血脑屏障的存在，对于该病的诊断及治疗均 存在困难，目前暂无标准治疗方案。由于眼球组织侵犯，以局部治疗为主，不在此讨论。 PCNSL的影像学诊断 PCNSL由于发病位置特殊，活检困难，影像学 早期诊断十分重要。目前标准的影像学诊断及疗效评估主要依赖 T1 加权增强磁 共振成像（ MRI）。尽管免疫正常 PCNSL患者中约 50%在 T1 加权 MRI 上可见增强病灶，但有约 25%的患者表现为 T2/FLAIR上的高密度非增强病灶，因此T2/FLAIR有助于检测出一些无症状非增强的中枢神经淋巴瘤。值得注意的是， 由于放化疗及退行性变导致的脑白质病变亦可导致 T2/FLAIR的脑白质变性，因此亟待新的影像学手段进一步提高诊断水平。弥散加权是目前研究较多的一种 影像学检测手段，有助于区分细胞较多弥散受限的 PCNSL和少细胞的肿瘤如胶 质瘤，也与预后相关。 Wieduwilt 等发现低弥散系数患者预后更好。代谢影像学如正电子发射计算机断层显像（ PET）/MRI、波谱分析亦是新的研究方向。 PCNSL诊断标志物早诊断早治疗对于提高 PCNSL患者预后至关重要，但由 于 PCNSL侵犯部位多为深部脑实质，活检较为困难。研究人员对于 PCNSL协诊 标志物进行了研究，发现一些驱化因子（如 CXCL13）和细胞因子（如 IL-10）可 以与影像学结合协助诊断。同时也可在脑脊液中检测 microRNA(21、19b、92a) 等协助诊断。但目前这些研究仍处于临床前阶段，需要大规模临床试验进一步证实。 1 / 4 PCNSL的治疗目前对于 PCNSL，尚无标准治疗方案，国际上较为推崇的治疗 方案分为两个阶段：诱导治疗及巩固治疗。诱导治疗以大剂量甲氨蝶呤（ HD- MTX，甲氨蝶呤＞ 1g/m2）为基石的治疗方案为主，但 HD-MTX的具体剂量、输注时间亦暂无标准，较为常用的是 MTX3.5 g/m2 3 小时输注。同时 HD-MTX需与其他药物联合治疗， IELSG20临床试验已证实 HD-MTX联合大剂量阿糖胞苷较之 HD-MTX单药 CR及 3 年 PFS均可显著提高（ 18%对 46%，21%对 38%，p＜ 0.05)。目前对于 HD-MTX需予何种药物联合运用，暂无定论。 IELSG32随机对比了 HD-MTX＋大剂量阿糖胞苷、 HD-MTX＋大剂量阿糖胞苷＋利妥昔单抗、 HD- MTX＋大剂量阿糖胞苷＋噻替派＋利妥昔单抗三组疗效，证实在 HD-MTX＋大剂 量阿糖胞苷基础上同时加用利妥昔单抗、噻替派显著提高客观缓解率（ ORR）、 2 年总生存（ OS）（ 40%对 51%，42%对 56%对 59%）。值得注意的是，在该研 究中 HD-MTX大剂量阿糖胞苷基础上单纯加用利妥昔单抗，仅能提高 ORR，而 完全缓解（ CR）、 OS无明显差异。但亦有报道利妥昔单抗可改善 PCNSL中预 后，需要进一步随机对照研究明确。国际上目前对于年轻、体力状态好的患 者，较为支持在 HD-MTX基础上联合使用烷化剂、利妥昔单抗 ±大剂量阿糖胞 苷。对于无法耐受 HD-MTX＋大剂量阿糖胞苷的患者，亦可使用 HD-MTX联合替莫唑胺、甲基苄肼等药物作为诱导治疗方案。 ANOCEF及 GOELAMS协作组报道HD-MTX替莫唑胺作为诱导方案， ORR可达 71%，1 年无进展生存（ PFS）率为36%，2 年 OS率为 58%，副作用小，毒性可耐受。巩固治疗主要以全颅放疗 WBRT）及自体造血干细胞移植为主，全颅放疗剂量 ≤50 GY，可有瘤区加强放疗。 G-PNSL-SG1临床试验对比了诱导治疗后 CR患者观察或行 WBRT，发现 WBRT可提高 PFS，但对 OS无影响。 IELSG32发现在 ≤ 70岁的患者中无论使用 WBRT或清髓行自体造血干细胞移植， 2 年 PFS无显著差异（ 80%对 69%，P＜0.05）,2 年 OS率＞ 80%。值得注意的是，由于目前临床试验随访时间较短，对于