（优质医学）ACEI与ARB如何选用.ppt

临床研究荟萃分析证据 2017年9月发表在《Heart》的一项研究比较ACEI和ARB使用者之间主要CV事件的发生率。研究纳入40625例患者（ACEIs 67.9%，ARBs 32.1%）。主要结局是CV死亡率、非致命性心肌梗塞、非致命性卒中或4年时因CV疾病住院。结果：在倾向评分调整队列中，与ACEI相比，ARB组主要结局的发生率较低（29.2%vs 33.4%；调整HR为0.90；95％CI为0.86～0.95；p＜0.001）。在CV（6.9%vs 8.2%；HR 0.83；95%CI 0.75～0.93；p﹦0.001）和全因死亡率（11.6%vs12.6%；HR 0.89；95%CI 0.82～0.97；p﹦0.005）指标中观察到相似的结果。糖尿病史或估计的肾小球滤过率未影响结果。研究结论是在二级预防中，使用ARB与全因死亡率降低相关，但在一级预防中无关。作者认为与ACEI相比，ARB使用似乎与CV发生率降低10%相关，特别是在确诊的CV疾病患者中。研究结果表明，对于真实世界实践中的高风险患者，ARB在对抗CV疾病方面可能比ACEI更具保护优势。 * 临床研究和芬芳分析证据 一项采用台湾糖尿病数据库进行的以人群为基础的队列研究，入选6 898例使用ACEI和12 758例使用ARB参试者，平均随访终末期肾病（ESRD）和主要不良心血管事件（MACE）分别是3.5和2.5年。结果显示ACEI和ARB对MACE预防作用无显著性差异。但ACEI组较ARB有较高卒中的发生率（HR=1.12）。提示与ARB相比，ACEI对ESRD预防更好，特别是在有慢性肾病的人群，但ACEI卒中发生率似乎更高。 * 近年多国指南的推荐 2012年欧洲ESC ST抬高心梗治疗指南，2013年美国ACCF/AHA ST抬高心梗治疗指南，均建议ACEI为冠心病二级预防及不稳定性心绞痛、NSTEMI及 STEMI的初始和长期用药(I或IIa类推荐)，ARB仅作为ACEI不能耐受时的替代药物； 2013年欧洲ESC稳定性冠心病（ SCAD ）指南， 建议稳定性冠心病患者，特别是合并其他情况时（心衰、高血压、糖尿病、肾脏疾病）时使用ACEI (Ia类推荐)，ARB仅作为ACEI不能耐受时的替代药物（并没有证据表明ARB对SCAD有益）。 * 近年指南推荐 2007年中国慢性稳定性心绞痛指南，指出所有冠心病患者（无论有无高血压）均能从ACEI治疗中获益（IIa类推荐），特别是伴有糖尿病、心力衰竭、高血压、心肌梗死的患者（I级推荐），而并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物。 心力衰竭方面：国内外心力衰竭指南均指出：ACEI是心衰治疗的基石，为I类推荐药物，每一阶段都应使用的药物；ARB只是IIa类推荐；能耐受ACEI的患者不宜换用ARB,不能耐受ACEI的患者可以用ARB取代。 * 近年指南推荐 2007年 JNC7美国高血压指南，提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物， 2010年中国高血压防治指南，2013年欧洲ESC动脉高血压指南，ACEI与ARB均可作为初始和维持用药。 * 指南推荐小结 1.高血压伴糖尿病：ACEI或ARB。 2.高血压伴急性心肌梗塞：不耐受ACEI者可用ARB替代。 3.高血压伴收缩性心衰：不耐受ACEI者可用ARB替代。 4.高血压伴蛋白尿肾病：不耐受ACEI者可用ARB替代。 5.高血压伴缺血性卒中：ACEI与噻嗪类利尿剂联合治疗是优选的治疗方案。 备注：目前的临床指南并不认为ARB能够完全取代ACEI。 * 文献推荐小结 1.糖尿病视网病变：ACEI优于ARB，可降低糖尿病视网膜病变风险，还可能有助于逆转糖尿病视网膜病变。 2.在降低心肌梗死、全因死亡等风险方面，ACEI可能具有ARB所没有的优势。 * 小结 ①ACEI与ARB均有明确的降低高血压患者心力衰竭、脑卒中、蛋白尿、糖尿病发生率等作用； ②在对全因死亡、心血管病死亡、心肌梗死发生率方面的影响ARB明显不如ACEI； ③注意ACEI剂量一定要足够，以确保对血管和心肾局部ACE的全面抑制； ④对于血脂异常及其他心血管病风险较高的患者，使用ARB时应注意控制血脂和其他心血管危险因素。 * 小结 ⑤从降压治疗的依从