居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷(修改)汇编.docx

居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷 尊敬的先生 /女士： 为了广泛了解公众对乡镇卫生院医疗服务的满意情况，以及您的就医情况 和需求，本研究小组开展本次匿名调研。 恳请您的协助， 以帮助我们了解您的真 实想法与需求， 帮助乡镇卫生院提高其对您的服务质量。 您的回答对我们的研究 有重要价值， 我们将对您的回答内容予以保密， 对您提供的所有信息均仅供统计 分析之用。非常感谢您给予我们的支持与合作！ 1、 基本情况 1.1、 您的性别：A、男 B、女 1.2、 您的年龄 ： A、 18岁以下 B、 19~29 C、 30~39 D、 40~49 E、 50~59 F、 60 以上 1.3、 您是： A、病人 B、病人家属 （病人年龄：A、10岁以下 B、 10~18 C、 19~29 D、 30~39 E、 40~49 F、 50~59 G、 60岁以上） 1.4、 您的户籍性质： A、本地农业户口 B、本地非农业户口 C、外来农业户口 D、外来非农业户口 1.5、 您的职业： A、务农 B、个体户 C、外来务工者 D、离，退休者 E、学生 F、教师 G、政府机构，公务员 H、企，事业单位 I、无业 K、其他（请注明） 2、就医情况 2. 1、您在过去一年内是否在该卫生院看过病？ A、是 B、否 （如果您回答：是，请回答 2.2；如果您回答：否，可不回答 2.2） 2.2