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第四批院级老中医药专家学术经验继承工作 医案记录（一） （跟师□ 独立□） 患者姓名： 赵毅凡 性别：男 出生日期： 2001.7.11 就诊日期： 2013-11-1 初诊、复诊 发病节气：立冬前 主 诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限 3 天。 现病史：患儿 3 天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未 见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关 节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷 发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。 既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、 结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏 食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。 过敏史：否认食物、药物等过敏史。 体格检查：望、闻、切 神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红稍暗，苔薄白。 脉象：脉细弦。 头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳 轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳 蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。 胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲： 双上肢、 脊柱及左下肢未查及异常。 骨盆倾斜。 右下肢查体： 右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（ +），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长 约 3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“ 4”字试验（ +），旋转屈髋试验（ +），患 肢远端感觉及血运正常。 精品文库 前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便正常，小便清亮。 体格检查： T 36.7 ℃ P 100 次/ 分 R 22 次/ 分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动 体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双 侧瞳孔等大等圆， 对光反射存在。 耳鼻外观无畸形， 鼻腔及外耳道未见异常分泌 物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移， 鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见 肿大。颈软无抵抗， 未见颈静脉搏动及颈静脉怒张， 气管居中， 甲状腺未见肿大。 胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语 颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖 搏动无弥散，心浊音界不大。心率： 100 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病 理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在， 4 次/ 分，双肾 区无叩击痛， 外阴及肛门未查， 神经系统检查： 生理反射存在， 病理反射未引出。 双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常， 右下肢查体详见专科情况。 舌质淡， 苔薄白，脉弦。 辅助检查： X 线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。 中医诊断：痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎 治 法： 1. 入院积极完善相关检查； 2. 患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗； 3. 治法：活血化瘀 舒筋活络