季度心内科质控总结已修改.doc

2017 年第 3 季度心血管内科医疗质量管理工作总结及分析 目 录 一、科室第 2 季度医疗质量与安全指标完成情况 . 2 二、各项指标趋势分析 . 2 三、呈不良趋势的指标分析 . 7 四、十八项核心制度落实情况 . 10 五、不良事件上报情况 . 11 六、运行病历、出科病历情况 . 14 七、培训、考核情况 . 15 八、输血管理情况 . 16 九、抗菌药物使用情况（主要针对合理用药情况） . 18 十、住院时间超过 30 天患者管理 . 23 十一、重点病种和重点手术分析 . 23 十二、科室常见病种和常见手术分析 . 33 十三、护理质量管理 . 37 十四、科室运行情况 . 39 十五、总结及工作安排 . 40 1 一、科室第 2 季度医疗质量与安全指标完成情况 序号 指标项目 目标值 3 季度 2 季度 1 季度 1 出院人数 - 611 654 582 2 死亡例数 4 4 7 3 平均住院日 ≤7.46 天 7.05 6.74 7.1 4 床位使用率% 110.82 112.24 5 出院病历甲级率 - 98.36 98.32 97.74% 6 7 天归档率 100% 88.22 86.54 81.97 7 基药使用率% ≥40% 50.41 46.15 43.83 8 抗菌药物使用率% ≤22.2% 28.85 27.49 28.65 9 抗菌药物使用强度 DDDs ≤22.2 25.55 23.56 22.99 10 三四级手术总例数 - 186 201 156 11 PCI 例数 - 101 101 91 12 PCI 相关死亡病例 0 1 1 13 PCI 相关重大手术并发症 0 0 0 14 STEMI绿色通道门球时间 ≤90min 87.55 78.83 100.2 二、各项指标趋势分析 科室工作负荷及效率指标 心内科在 2017 年 3 季度出院 611 人次，平均住院日 7.05 天，无住院时间超 30 天患者。于 1 季度和 2 季度大致持平。 2 2017年前三季度出院人次对比 700 647 611 600 582 500 400 300 200 100 0 2017年 1季度 2017年 2季度 2017 年 3季度 图 2-1. 出院人数情况 2017年前 3季度平均住院日情况对比 8 7.1 6.74 7.05 7 6 5 4 3 2 1 0 2017 年1季度 2017 年 2季度 2017年 3季度 图 2-2. 平均住院日情况 2017年前 3季度住院超 30天患者情况 对比 4 3 2 1 0 2017年 1季度 2017 年 2季度 2017年 3季度 图 2-3. 住院超 30 天患者情况 2、病案质量指标 3 3 季度出院病历甲级率 98.36%，与一二季度大致持平。 7 天归档率为 88.22%，持续好转。 2017年前三季度住院归档病例甲级率对比 97.74 98.32 98.36 100 80 60 40 20 0 2017年 1季度 2017年 2季度 2017 年 3季度 图 2-3. 病案甲级率情况 2017年前 3季度 7天归档率 （%）对比 100 86.54 88.22 90 81.97 80 70 60 50 2017年 1季度 2017年 2季度 2017 年 3季度 图 2-4 .7 天归档率情况 3、药事指标 3 季度基药使用率 50.41%，呈持续升高趋势。 抗菌药物使用率 28.85%，高于 22.22%目标值，不达标，与一二 季度大致持平。抗菌药物使用强度 25.55DDDs，高于 22.22DDDs 目标值，不达标，且呈现升高趋势。抗菌药物 使用不达标分析见下一节。 4 2017年前三季度基药使用情况 52 50.41 50 48 46  46.15 43.83 44 42 40 2017年 1季度 2017年 2季度 2017年 3季度 图 2-5. 基药使用率情况 2017年前三季度抗菌药物使用率情 况 34 32 28.65 28.85 30 27.49 28 26 24 22 20 2017年 1季度 2017年 2季度 2017年 3季度 图 2-6. 抗菌药物使用率情况 2017年前三季度抗菌药物使用强度 （DDDs）情况 30 28 26 24 22.99 22 20  25.55 23.56 2017年 1季度 2017 年 2季度 2017 年 3季度 图 2-7. 抗菌药物使用强度情况 5 4、介入诊疗指标 2017 年 3 季度开展介入诊疗 186 人次，其中开展 PCI 术 101 人次，较 1 季度（ 91 人次）增长 11%，与二季度持平。 新技术：射频消融术 3 例，与一二季度