《放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表》.docxVIP

放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 昌梁市卫生局制 1 、本申请表用于放 射诊疗建设项目职业病危害放射防 护设施竣工验收申请。 2 、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。 3、 填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求 书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格 处以“无”字填写； 4、 本申请表表一式二份。 项目名称 项目地址 建设单位地址 邮编 项目性质 新建口改建口扩建口 危害类别 一股口严重口 法定代表人 联系人 电话 实际总投资 万元 放射防护实际投资 万元 放射防护 预评价报告 报告编制单位 审核机关 审核批准义号 放射防护控制效果评价单位 申报材料： 口.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 口.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的审核批复（复印件） 专家评 审意见 专家签字： 卫牛监督 机构审核 意 见 经办人： 领导签字： （公章） 年 月 日 卫生行政 部门审批 意 见 经办人： 领导签字： （公章） 年 月 日