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智障儿童学习能力评估表 姓名 性别 出生日期 年 月 日 评估 人 评估日期 年 月 日 评估1 评估结果 评估 内谷 领域 3 2 1 0 I 1. 1姿势控制 1. 1. 1头部控制 头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动 1. 1. 2坐姿控制 能自己坐着并能自由转动身体 1. 1. 3站姿控制 能持续站着 5分钟并能自由转动身体 1. 1. 4跪姿控制 双膝着地跪 5秒 1. 1. 5蹲姿控制 半蹲着 5秒 1. 2移动能力 1. 2. 1翻身：一能左右侧翻 2 一能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧 一能自己连续翻身 1. 1. 2. 2爬行：一以双手双膝撑地爬行 一以双手双膝撑地爬过障碍物 粗 1. 2. 3跪行：以跪姿交换双膝向前行 50 cm 1. 2. 4:维持平衡自己行走 3m 大 1. 2. 5跑步：以正确姿势跑 5m米或以上 1. 2. 6跳：一在原地双脚连续跳 10次 运 —连续向前跳过5cm局的障碍物 一在弹跳床上连续跳 10下 动 1. 2. 7上下楼梯 自己左右脚交替上下 10个阶梯 1. 3运动与游戏技能 1. 3. 1球类运动 —有目标地抛球 —有目标地接球 —有目标地投球（投 5次有 2次准确） 1. 3. 2垫上运动 一能模仿做各种做翻滚的垫上运动 一能模仿做各种做爬行的垫上运动 一能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动 1. 3. 3模仿运动 模仿做简单的体操动作 1. 3. 4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则 1. 3. 5循环体能 能自己在各种器材间循环前进 本领域合计分： 2. 1抓放能力 2. 1. 1捡取小物品：用拇指、食指捡取 1个小物品  2. 精 细 动 作 2. 1. 2释放物品 将手中物品释放在指7E位置 2. 1. 3腕部旋转 能连续旋转腕部 2. 1. 4双手协调 双手能协调操作且用力适当 2. 2作业能力 2. 2. 1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形 2. 2. 2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内 2. 2. 3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作 2. 2. 4顺序套物能力：依顺序套叠 3种大小的物品 2. 3工具使用 2. 3. 1仿圆线条：仿圆直线、横线 2. 3. 2粘土类造型：一用器物切割橡皮泥 一用手把橡皮泥搓成条形 一用手把橡皮泥搓成圆球形 2. 3. 3折纸：模仿把纸张对折 2次 2. 3. 4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子 2. 3. 5使用文具：会使用 2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子） 2. 3. 6使用剪刀：自己剪断纸条 本领域合计分 3. 感 官 知 觉 3. 1视觉的运用 3. 1. 1 视觉敏锐度：看到眼前约 1m的小物体 3 3. 1. 2视觉追视能力：一追视视野内一个方向移动的物体 3 一追视视野内任何方向移动的物体 3. 1. 3 视觉辨别能力：一以视觉辨别不同的形状 一以视觉辨别不同的颜色 一以视觉辨别不同的大小 3. 1. 4眼手协调能力：一依大小套杯 5个或以上 一用绳子穿珠10粒或以上 一将形状相同的物品加以配对 一将形状相同的物品加以分类 一将颜色相同的物品加以配对 一将颜色相同的物品加以分类 一将大小相同的物品加以配对 一将大小相同的物品加以分类 3. 1. 5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品 3. 1. 6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品 3种以上 3. 1. 7空间位置的知觉能力：一分辨上下空间位置的关系 一分辨左右空间位置的关系 一分辨里外空间位置的关系 3. 1. 8视动统整能力：一模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线） 一模仿画简单图形（如圆形、三角形） 一仿写简单的文字 3. 2听觉的运用 3. 2. 1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声首 3  3. 2. 2听觉辨别能力：能分辨各种不问的声首 3. 2. 3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动 3. 2. 4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的 2个或3个指令 3. 3触觉的运用 3. 3. 1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应 3. 3. 2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品 3. 3. 3触觉记忆能力：一指出刚才摸到的物品 一说出刚才摸到的物品 3. 4味觉的运用 3. 4. 1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应 3. 4. 2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道 3. 4. 3味觉记忆能力：一指出刚才吃到的食物 一指说出刚才吃到的食物 3. 5嗅觉的运用 3. 5. 1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应 3. 5. 2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭 3. 5. 3嗅觉记忆能力：一指出刚才吃到的食物 一说出刚才吃到的食物 本领域合计 4. 认 知 4. 1物体怛存性 4. 1物体怛存性：物品被