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河北省职业健康检查机构资质 申 请 表 申请单位名称（公章）：秦皇岛市工人医院 填 表 日 期： 年 月 日 河北省卫生厅印制 填 写 说 明 1、本申请表由申请职业健康检查机构资质的单位填写。 2、本表申报内容及所有申报资料均须用A4 纸打印， 申报内容应完整、清楚、不 涂改，空项处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、电话 / 传真一栏填写区号＋电话号码+分机号。 5、本申请表及所有申报资料一式二份。 2 单位名称 秦皇岛市工人医院 地 址 山海关南海道18 号 传 真 0335--5160858 邮 政 编 码 066200 电子邮件 qhdgryybgsy@163.com 法定代表人 李志国 联系人 韩中军 电话  1、粉尘作业  2、有害化学因素作业 申  3、有害物理因素作业 请 检 4、电离辐射作业 查  5、有害生物因素作业 项  6、特殊作业 目 （请在申报职业健康检查危害因素类别前的“□” 中划“√”， 另附材料详细列出所申请检查项目的职业病危害因素类 别和具体危害因素名称） 1、法人资格证 明材料； 2 、医疗机构执业许可证 ； 3 、放射诊疗许可证 ； 所 4 、申请 从事的职业健康检查项 目； 附 资 5 、从事职业健康检查工作技术 人员资料； 料 6 、职业健康检查仪器、设备清单 ； 清 单 7 、职业健康检查质量保证 管理文件和有关规章制 度； 3 申请单位简介： 秦皇岛市工人医院是山海关区唯一一家由市卫生局直属的二级甲等现代化综合性医院。医院始 建于1910 年（宣统二年），是一所具有百年历史的老院。获得河北省创建“诚信医院”活动先进单位； 2011 年山海关区民主评议行风优胜单位；连续三年在山海关区行风民主评议中均名列前茅；2011 年秦皇岛市和谐医院；连续三年获秦皇岛市文明单位；山海关区文明单位；秦皇岛市深化改革优质 服务百佳医院；秦皇岛市院前急救工作先进单位；秦皇岛市先进职工之家等荣誉称号。 医院领导班子坚持“靠制度治院，靠机制管人，靠科技发展”的工作思路，全力打造“43211”服 务品牌。即：实现区域技术、服务、设备、环境四个第一；创建无红包、无吃请、无回扣的“三无”医院； 做到像对待自己的亲人一样对待每一位患者，像做好自家的事情一样做好每一项工作；在收费上突 出“低” ；在管理上突出“严”，不断提升了医院整体服务水平，赢得了关城及辽西地区广大患者的信 赖，连续 3 年在山海关区行风民主测评中获得全区第二名。2011 年，在卫生部开展的医德好、服务 好、质量好，患者满意“三好一满意”活动中，在29 家市、县、区公立医院考核评比中，名列第三名。 医院现有职工355 人，其中，副主任医师以上职称27 人，硕士研究生5 人，共开设床位280 张。 近两年来，通过严管理、强内涵、优服务，医院取得了跨越式发展，综合实力不断提升。住院部大楼 作为秦皇岛市30 件民心工程现