病历自查整改措施与病历质控员工作记录汇编.docx

病历自查整改措施与病历质控员工作记录汇编 病历自查整改措施 20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 20**年1-6月份住院病历归 档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%,医院病历管理小组，为提高病历质量， 保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题 病历质量较去年有所提咼，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规 范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其 是外科病历，具体情况如下： 1、 病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。 2、 病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、 知情同意告知书签字不规范； 4、 病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一 致； 5、 上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊 疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。 6、 术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是 否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记 录不够细致。整改措施：（来自：.Zaidian）1 、切实提高思想认识，重视病历质量。 2、 各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。 3、 各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、 讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工 作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令 对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。 篇二： 20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 20** 年截止 12月份，住院病 历归档统计 962份，抽查 250份，甲级率 91.96%，医院病历管理小组在 12月 10日对 病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题 : 病历质量较上半 年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下： 1、应标识页码部分空项多。 2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认； 3、主诉不规范，不精练； 4、皮试结果阳性未在体温单上标示； 5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。 6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊 断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到 位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整 改措施： 1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步 组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步 强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各 种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。 2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。 3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改 审签各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历） 进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。 5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质 量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。 篇三：病历问题反馈及整改措施 一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查 32 份病历进 行质控，甲级病历率达到 90.6%，乙级病历率 9.4%，无丙级病历。 一、存在问题： 辅助检查不全、未及时进行分析。 部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸 2 天，使用二联（头孢西丁加甲硝 唑）抗生素至第 7 天，未复查血常规。 二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要 求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未 做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医 疗纠纷、误会。 三、整改措施： 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改 措施本月共抽查 33 份病历进行质控，甲级病历率达到 90.9%，乙级病历率 9.1%，无 丙级病历。 一、存在问题： 病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象 出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复