《治未病服务效果健康情况改善和服务满意度调查表》.docxVIP

附件: “治未病”预防保健服务效果 ——健康情况改善和服务满意度 调查表 您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对 您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好 地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表 （回 答以下问题）。 非常感谢您的大力支持！ 说明：本调查表适用丁在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康T 预（自助干预和/或他助干预）满 6个月的服务对象。 姓 名 联系电话 性 别 口男 □女 职 业 年 龄 □《0岁 Q0?29岁 Q0?39岁 30?49岁 30?59岁 C60岁及以上 学 历 口小学及以下 □初中□高中或中专 口大专口本科 口硕士及以上 月均收入 □《000 元 Q001 ?3000 元 EB001 ?5000 元 3001 ?10000 元 口 10000 元 医疗付费方式 （可多选） 口公费医疗 □城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 口新型农村合作医疗 □商业性医疗保险 □自费 □其他 过去半年就医次数 C0次 口 6次 口劣次 过去一年住院次数 C0次 口次 口 22次 过去三年接受 健康体检次数 C0次 口次 Q次 口弟次 接受“治未病” □6个月?1年 □年?2年 口 22缉  预防保健服务的 时间 了解“治未病” 预防保健服务的 途径（可多选） 口