ICU护理记录单书写精品幻灯片.pptVIP

护理文书书写遵循三个‘3’ 三随时：即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记。 三重点：重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情。 三个不能：主观的描述、判断、结论不能有，（如血压测不出等）自相矛盾的记录不能有，（HR160次），含糊其辞的记录不能有。 * 怎么写 1.要医护记录一致。 2.对病情变化及治疗效果有动态观察记录； 3.对病情变化护理问题处理后有效果评价， 4.对特殊检查、特殊治疗、与护理有关的阳性体征用词或描述准确，使用规范医学术语，无涂改、漏项及错别字。 5.要让阅读者看到事由（主诉）、依据（体检、辅检）及结论（诊断、护理措施）让阅读者能够获知护士的工作思路，记录力求完整、充分、具有逻辑性。 * 小结1（协调统一） 维护医护、护护、护患的协调统一。 1.对医院内部管理与责任分工方面讲，医护记录应内容相符、时间一致及时填写，必须当天完成首次记录。 医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实统一后据实书写。 2.护理记录不是一个人或一个班次所能完成的，需要和各班护士多次交接才能完成，要注意时段性和连续性；前班护士工作是否完成，接班护士还有哪些问题要注意等都要交接清楚。 3.护士的每一次记录均要看清上一班所写内容（核对清楚真实有效性），以求连贯、协调、完整。 * 小结2（真实有效） 护患间的沟通也至为重要，望、闻、问、切 是从古留传至今的诊疗手段，讲究医生与患者间的沟通交流，在表达病史上，患者与家属，甚至同一患者在不同时间回答的病史情况也有不一致之处，这些都会影响信息的准确采集。因此医护人员在工作中要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力。只有加强沟通和联系，才能获得真实有效的资料。 ? * 总结 强化护理专业知识，提高护理人员综合素质。过硬的专业知识，敏锐的观察、分析、综合、判断能力是写好护理记录的根本保证。 护士只有加强专业知识学习，不断提高专科知识水平拓展思维的深度和广度，才能保证和提高护理记录的质量。 其中勤观察是写好护理记录的首要前提，护士主动了解患者和家属，细致观察病情， 严肃认真的工作态度和作风，是书写高质量护理记录的基础和保证。 * * ICU护理文书书写规范 * 内容提要 护理文书书写 概念、意义、 规范、内容 我科书 写情况 原因分析及 持续改进 * 概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表等资料的总称 包括体温单，护理记录单，手术护理记录，长期医嘱单，临时医嘱单，病室护理交班报告等。 是护理工作的全面记录，是正确诊断，抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗，护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床教学与科研的重要资料。 * 意义 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 护理文书是护理质量的重要内容。 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要依据。 护理文书是教学，科研的重要资料。 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。 * 护理文书书写规范要求 护理文件书写除特别规定外，应当使用蓝黑笔。 护理文件书写中应当使用中文和医学术语。 护理文件书写应当文字工整、字迹清楚、表述