危重患者营养支持的途径和时机幻灯片.ppt

应激性高糖血症是ICU 患者普遍存在的问题。临床研究表明，任何形式的营养支持如肠内营养(enteral nutrition， EN)和肠外营养(parenteraI nutrition，PN)，均应配合使用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平(≤6．1～8．3 mmol／L)可 明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU 时间、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率明显下降。 肠内营养的管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周 管饲喂养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) * Gastric or Small Bowel？ 经胃营养或经小肠营养均可（C级证据，ASPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C级证据，ASPEN） 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E级证据，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A级证据，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C级证据，ESPEN） 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级证据，CSCCM ） 经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级证据，CSCCM ） * 肠外营养 vs. 肠内营养：生存率 生存率 N 风险差异 (%) P 95% CI 异质性检验p 所有研究 2177 0.6 0.4 -1.0~2.2 0.63 药物组 312 1.1 0.7 -3.6~5.8 0.82 手术组 1273 0.7 0.5 -1.2~2.6 0.56 创伤组 592 -1.1 0.7 -6.8~4.7 0.15 30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4) Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. * 肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症 P=0.0001 早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. * 肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间 早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天 P=0.004 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. LOS=Length of hospital Stay 住院时间 * 肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. 死亡 肠外营养 风险基线=1 肠内营养比肠外营养的 风险降低幅度 感染并发症 高血糖 腹泻 N=427 (95%CI: -9%~+8%) N=374 (95%CI: -22%~+5%) N=252 (95%CI: -26%~+18%) 另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明 早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养 N=170 (95%CI: -57%~-3%) * 肠内营养比肠外营养的比较 生存 ? -0.6% 感染并发症 ? -8% 高血糖 ? -30% 住院时间 ? -1.2天 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能