直肠癌术后吻合口漏幻灯片.pptVIP

(2)判断吻合口血运的实用方法。如何在术中判断肠管血运情况，国内外学者进行了很多研究，Kudszus等应用注射荧光物质进行血管造影，以判断肠管断端血运情况。亦有学者应用激光多普勒血流仪检测肠管的血运情况。根据经验及文献报道均认为判断吻合口血供的实用方法为：除注意观察拟吻合近端肠管颜色、光度、蠕动情况外，可切断拟吻合肠管近端边缘小动脉，如有鲜血流出可证明血供良好，若血运差则应在近端肠管重复试验直至肠管血供良好为止。 * 4.2.2预防性肠造口：直肠吻合口近端粪便转流性手术是降低吻合口漏的发生率及减轻吻合口漏临床症状的重要措施。国内外Meta分析结果显示：该技术可显著减少吻合口漏的发生率及再手术率。王道荣等回顾性分析108例腹腔镜直肠癌保肛手术发现，行回肠末端保护性造口组（53例）与未行造口组（55例）的吻合口漏发生率分别为0和12.7%(7/55)，两组比较，差异有统计学意义(P0.05)。 * 对于以下患者应行预防性肠造口以提高手术安全性：(1)吻合口距肛缘5 cm，尤其是3 cm的患者术后早期肛门功能较差，行近端转流手术方便术后早期的生活护理。(2)术前曾行盆腔放疗。(3)合并2型糖尿病患者。(4)老年妇女（阴道上皮薄，易发生直肠阴道瘘），尤其行超低位直肠前切除术者。(5)吻合不满意（充气试验显示有漏气）。(6)拟行术后盆腔放疗。 * 目前常用的转流性手术有回肠末端襻式造口及横结肠襻式造口。国内外倾向于行回肠造口，其原因是回肠造口手术较横结肠造口更为简单且闭合方便，而且横结肠造口的瘘口位于腹上区，气味难闻，且更容易发生造口旁疝和造口脱垂，而位于腹下区的回肠造口气味问题较轻，但造口周围皮肤炎症可能较为严重。 * 4.2.3 经肛门引流管转流减压：对于存在吻合口漏高危因素但拒绝行预防性肠造口的患者，可经肛门放置肠腔内引流管（过吻合口），持续减低肠腔内静息压力，以达到吻合口内外双向引流的目的（图1），使吻合口始终保持空虚状态，以利于吻合口的愈合。 * 行肛管转流减压的指征： (l)吻合口距离肛缘5 cm左右。 (2)吻合时发现近端肠管残留大量粪便。 (3)吻合不满意。 * 吴印爱等对450例直肠癌患者进行前瞻性随机对照研究结果显示：骶前+经肛门双管引流组的吻合口漏发生率为1.33%，显著低于仅接受骶前引流组的8.67%和接受骶前+经肛门单管引流组的6.67% (P0. 05)。 涂小煌等对346例直肠前切除术患者进行回顾性分析，术后行大口径肛管引流减压组的患者吻合口漏发生率为0，显著低于未减压组的5.59%(P0.05)。 但丛志杰等对739例直肠癌患者回顾性分析，放置肛管组的患者吻合口漏风险是未放置组的3.506倍，其认为放置肛管不能有效预防吻合口漏的发生。 经肛门放置肠腔内引流管的价值还需更多的临床试验加以证实。 * 4.2.4其他转流性手术： Miccini等发明了一种隐性回肠造口技术，术中应用绑带将回肠末端固定在拟行回肠造口部位的腹壁下方，若发生吻合口漏，则可在局部麻醉下切开回肠造口而无需全身麻醉手术。 若患者术后恢复顺利，则去除绑带即可。Mori等对168例患者应用该技术，发现其可安全有效地用于吻合口漏发生风险相对较低的患者。 * 葛步军等应用可降解吻合环将避孕套固定在末端回肠肠腔内，再将避孕套远端经阑尾根部盲肠壁引出腹部，形成一个无需还纳的保护性回肠造口。患者若无吻合口漏，则可在术后3 -5周吻合环降解后直接拔除引流装置。 屠世良等用可降解吻合环将避孕套固定于结直肠吻合口近端的结肠内，然后将避孕套拉出肛门，避孕套将吻合口与肠腔内容物隔离，起到保护吻合口的作用。其将该方法与回肠末端造口进行比较，两组患者术后吻合口漏发生率比较，差异无统计学意义(P0