2020年新版老年人生活自理能力评估表.docxVIP

附件 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 （编号: 申请人姓名： 居住地址： 街道（镇） 居（村）委会 评估日期： 年 月 日 首次评估 复检评估 持续评估 评估类别： 城镇“三无”老人 低保家庭老人 申请人类别： 象低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对 其他老人 评估结论： 正常 自理 半自理 不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制 申请人基本情况 、个人资料 姓 名 身份证号 性 别 婚姻状况 □未婚□已婚□丧偶□离婚 民 族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年 月 年 龄 原工作单位 户 籍 所在地 街道（镇） 居（村）委会 路 号 室 居住地址 街道（镇） 居（村）委会 路 号 室 月综合收入 （元） 联系电话（或 监护人电话） 子女情况 姓名 称谓 工作单位 月综合 收入（元） 联系电话 、目前生活状况 经济状况 □退休金 □遗属补助 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮助照料 ?您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是 □否 ?如是，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其他： 既往病史 过敏的食物 或药物 委托用药 《评估表参数项目》 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主