深静脉血栓的防治参考幻灯片.pptVIP

深静脉血栓预防与治疗 1 深静脉血栓预防治疗 ? 概述 血液在深静脉不正常的凝结 好发下 肢 神经外科术后 24% ? 危害 肺、脑栓塞 深静脉血栓后遗症 2 3 4 5 6 病因 血管壁损伤 血液动力学改变 血液成分改变 7 血管壁损伤 静脉正常的内皮细胞能分泌一系列抗凝物质，如前列 腺素 I2(PGI2 ，前列腺环素 ) 、抗凝血酶辅助因子、血栓调 节素和组织型纤溶酶原活化剂 (t-PA) 等。 静脉壁损伤时内，内皮细胞产生组织因子、 von Willebrand 因子和纤维连结蛋白等，内皮层通透性增加， 内皮细胞原有的抗凝功能受到抑制。炎性细胞对血栓形成 起着触发和增强作用，其分泌的白介素 -1(IL-1) 和肿瘤坏 死因子 (TNF) 能促使纤维蛋白原沉积，并抑制纤溶； TNF 可抑制内皮细胞血栓调节素的表达，使内皮细胞从抗凝状 态转化为前凝血状 8 血液动力学改变 ? 许多静脉血栓起源于血流缓慢的部位，如小腿腓 肠肌静脉丛、静脉瓣袋等，临床上发现肢体制动 或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提 示血流缓慢是血栓形成的因素之一。 ? 与脉冲型血流相比，静态的流线型血流容易在静 脉瓣袋底部造成严重的低氧状态，缺氧使内皮细 胞吸引白细胞黏附并释放细胞因子，继而损伤静 脉内皮层。血流淤滞造成活化的凝血因子积聚， 并不断消耗抗凝物质，凝血 - 抗凝平衡被打破，从 而导致静脉血栓形成。因此血流淤滞是血栓形成 的又一因素。 9 血液成分的改变 血液中活化的凝血因子在血栓形成过程中起着重要的作 用，被激活的凝血因子沿内源性和外源性凝血途径激活凝血 酶原，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，最终形成血栓。如没 有活化的凝血因子，即使存在血流淤滞和血管损伤，血栓仍 不会形成。同样单有活化的凝血因子，也无法形成血栓，活 化的凝血因子很快会被机体清除。因此静脉血栓是在多因素 作用下形成的，而血液成分的改变是血栓形成的最重要因素。 体内凝血 - 抗凝 - 纤溶 3 个系统在正常情况下处于平衡状态，任 何使凝血功能增强、抗凝 - 纤溶作用抑制的因素都将促使血栓 形成。 10 年龄 人种 制动 中心静脉插管 静脉血栓史 肠炎 恶性肿瘤 系统性红斑狼疮 手术及创伤 肥胖 原发性高凝状态 下肢静脉曲张 产后 心功能不全 血型 易患因素 11 病理 按成分分 白血栓 纤维蛋白 血小板 白细胞 红血栓 红细胞 纤维蛋白 混合性血栓 按栓塞血管部位 周围型 小腿肌肉静脉丛 中央型 髂、股静脉 混合型 按累及范围 全肢型 局段型 12 13 临床表现 疼痛和压痛 血栓炎性疼痛 静脉回流受阻 胀痛 早期 Homan 征 Neuhof 征 患肢肿胀 非凹陷性 皮温高 潮红 水泡 肿胀范围不同 静脉瓣功能受损 长期肿胀 浅静脉代偿性扩张 14 15 临床诊断 临床表现 患肢肿胀 疼痛 辅助检查 D2 聚体 下肢血管 B 超 下肢深静脉血管造影 金标准 MRV 无创 16 ? D2 聚体 纤维蛋白溶解降解产物，急性深静脉血 栓 肺栓塞 心梗 脑梗 手术 肿瘤 重症肝炎 溶 栓过程等可升高。不能完全诊断静脉血栓 阴性可排除急性深静脉血栓 17 ? 下肢血管 B 超 无创 反复检查 有症状 无症状 高检出率 区分静脉外压迫 血管内栓塞 明确小腿静脉丛 深静脉血栓再通 18 下肢静脉造影 优点 准确性高 了解血栓的部位 累及范 围 侧支循环情况 缺点 有创 操作繁琐 造影剂过敏肾毒性 损伤血管壁诱发血栓 MRV 主干静脉栓塞 19 鉴别诊断 下肢淋巴结水肿 手术 感染 放射 寄生虫 凹陷 性水肿 下肢局部血肿 腓肠肌损伤 全身性疾病 心衰 肾衰 低蛋白血症 对称性 20 栓塞平面的评估 腘静脉 小腿中部以下水肿 股浅静脉 膝以下水肿 股总静脉 大腿中部以下水肿 下腔静脉 双侧下肢水肿 21 急性期治疗 一般治疗 卧床 2 周 提高患肢 抗凝治疗 低分子肝素 华法林 溶栓 全身 局部溶栓 手术取栓 72 小时内 髂 股静脉血栓 下腔静脉滤网放置 22 规范化的抗凝治疗 ? 低分子肝素先于华法林口服 后者起效慢 早期 可能诱导血栓形成 ? 华法林起效并稳定后 停用低分子肝素 2-3 天 ? 调整华法林参考 INR2.0-3.0 调整剂量为 1/4 片 三天后复查 INR ? 抗凝治疗 3-6 个月 每两周复查 INR ? 近期有手术史 脑血管意外 凝血功能异常 慎用 抗凝 植入滤网 23