病历书写与病例质量综合评价.pptVIP

医疗质控管理病历书写 病历书写与病例质量综合评价 深圳 **** 医 院 病例质量综合评价 在深圳市年医疗服务质量评价与监 测中所占权重：分，所占比例：。 评估依据： 《病历书写基本规范》（）； 《抗菌药物临床应用指导原则》（）；（未按年版） 《医疗机构临床路径的制定与实施》（）； 《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（）； 《医疗机构临床用血管理办法》（）； 《三级医院评审标准细则》（）。 人民卫生出版社《诊断学》，《外科学》（第版）； 深圳市《住院病历终末质量评分表》等。 评估规则 总分分。≥分为优秀， 分为合格（甲级）， ≤分为不合格（乙级），≤分为不合格（丙 级）。 包括单项否决项条和内涵项条。单项否决 项目项，每项分，扣完分为止。 手术病例得分：分单项否决扣分病例内涵 项扣分； 非手术病例得分：（分病例内涵扣分） ÷ 单项否决扣分。 、主诉（分） ? 主诉的定义：“促使患者本次住院就诊的主要症状 （体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。 ? 要求：主诉简明扼要，不超过个字，能基本导出第一 诊断。通常情况下不得以病名作为主诉（特殊除外） 。 ? 如：“肛门反复疼痛伴便血月余”（肛裂）；“肛周 肿痛伴脓性分泌物周”（肛周脓肿）；“发热、腹泻天” （急性肠炎）。 ? 但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是 为进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名。 ? 如 : 白血病入院定期化疗” ; “股骨干骨折内固定手术 后年，取内固定物” ; “天前体检发现胆结石，要求入 、现病史（分） 现病史要围绕主诉进行描写， 既往史、个人史、婚育史、月经史、 家族史不得缺漏。 能提供临床诊断依据和临床鉴 别诊断依据。 书写现病史时要注意，凡与现 病直接有关的病史，虽年代久远亦 应包括在内。 与本次疾病虽无密切关系，但 、体格检查（分） ? 体格检查：应当按照系统顺序进行书写，能提供临 床诊断依据，能提供临床鉴别诊断依据。 ? 专科检查：主要记录与本专科有关的体征，前面体 格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情 况”。 、辅助检查（分） ? 记录入院前所作的与诊断相关的 主要检查结果及检查日期，如系在其 他医疗机构所作检查需注明机构名称。 ? 辅助检查（含入院前及急诊入院 后小时内的辅助检查）基本不能提供 诊断依据，扣分。辅助检查必须要有 诊断（分） ? ? 入院时的诊断一律写“初步诊断”，诊断名称应确切，分 清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列 于有关主病之后，伴发病排列在最后。 ? 诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。 对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。如脑膜炎 （病因待查）？下消化道出血（病因待查）？ ? 诊断（分） 一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面 改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查作为诊断，并应在 其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名。如腹痛 待查（异位妊娠、急性阑尾炎、卵巢黄体破裂等）。 在临床诊疗过程中，诊断包含初步诊断和修 正诊断。 诊断 ? 疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原 则，诊断书写要规范，要将诊断写全，特别是修饰词和 限定词不能省略，一定要把疾病的部位写具体，避免出 现笼统的诊断。如左输尿管中段结石、右输卵管妊辰、 鞍区拉克囊肿。 ? 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合 的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”， 修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，或打 印新的一页，并注明日期，修正医师签名。随着诊疗活 动的进展，医师对之前的诊断可以进行多次修正和补充， 可表述为“第一次修正诊断”，“第二次修正诊断”等。 首次病程记录（分） ? 要求： ? 病例特点归纳正确、无缺漏； ? 合理提出初步诊断和诊断依据； ? 对诊断不明确的病例列出主要鉴别诊断，鉴别诊断 的病种个选择恰当； ? 提出具体的检查及治疗措施安排