病历书写与临床思维大学.pptVIP

病历书写 概 述 ? 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。 概 述 病历的重要性： ）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； ）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； ）可作为健康保健档案和医疗保险依据； ）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 完整病历的格式（一） （小时内完成，一般由实习医师 书写） ? 一般资料 ? 姓名 性别 ? 年龄 婚姻 ? 民族 职业 ? 籍贯 住址 ? 入院时间 记录日期 ? 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） ? 主诉 ? 现病史 ? 既往史 ? 系统查询 ? 个人史 ? 婚姻史 ? 月经史、生育史 ? 家族史 完整病历的格式（三） ? 体格检查 ? 专科情况 ? 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） ? 摘要 ? 初步诊断 : ? ． ? ． ? 医师签名： ? 主 诉（一） ? 定义：患者就诊的主要症状或体征持续的时间（起 病 到就诊的时间）。 ? 内容： ? ．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 ? 发热 ? ．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 ? ．身体某部形态异常： ? 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 ? ．其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） ? 要求： ? ．主诉要简明扼要，不＞字 ? ．有明确的意向性：可指向何系 统的疾病。 ? 如：咳嗽、咳痰个月，咯 血天 ? . 不用诊断用语，不能用病名代症 状 ? . 能反应疾病起病方式 主 诉 （三） 特殊情况： （）病情不连续性：年前发现心脏杂音，近周出现气促、 浮肿（ 发现心脏杂音年，气促、浮肿周） （）白血病复发周，要求化疗入院 （）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块天。 体检发现血压高年。 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（二） 、起病情况：起病日期、缓急