麻醉记录要求与内容.ppt

麻醉记录要求和内容  完整的麻醉记录 麻醉前访视、麻醉同意书 麻醉前访视记录单;麻醉同意书 手术中麻醉记录 麻醉记录单 麻醉后恢复随访记录、术后疼痛治 疗记录 随访记录单;术后疼痛治疗记录单  麻醉前访视记录单的要求 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前 访视记录单”形式,单独一页,与 病人病历资料一同保存  麻醉前访视记录单的内容 般项目 病人姓名、性别、年龄 科别、病房、床号、住院号 临床诊断 需要实施手术疾病的临床诊断 并存在的其它疾病的临床诊断  麻醉前访视记录单的内容 病人重要器官功能、疾病情况 基本生命体征 心血管系统 心脏功能级高血压病冠心病其 它 肺 肺功能通气或换气功能屏气试验肺部 疾患 肝脏 肾脏  麻醉前访视记录单的内容 病人体格情况分级 一般按照美国麻醉医师协会(ASA) 的体格分五级 IV 急诊加注E  麻醉前访视记录单的内容 手术麻醉风险评估 根据病人全身情况、手术种类分为五 类 风险较小 有一定的风险 风险较大 风险很大 病情危重频临死亡、异常危险  麻醉前访视记录单的内容 拟施麻醉方法及辅助措施 麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞 麻醉、全身麻醉 麻醉辅助措施包括监测手段、控制性 低血压、人工低温等内容  麻醉前访视记录单的内容 其它需要说明情况 可能导致病人麻醉并发症或可能影响 病人安全的情况,需要特别说明 访视麻醉医师签名 访视时间  湖北省十堰市太和 那阳医学院附属医院 麻醉术前访视单 n主言至m另的”)一A。m时 病人术前情况 一般情况:好可差 意识水平:清醒嗜睡意识模糊昏速 3、咽喉:喉 声音(宏亮低沉嘶哑 镜检查声带(正常异常未查 4、呼吸系统:屏气试验(秒)∠;血气:pH二,PO2,PCO2一 肺功能测定:阻塞性限制性:轻中重 心重管系统:ECG(正心肌缺血心律失常);冠心病(有无) 6、消化系统:肝功能:ALT,白蛋白球蛋白上?8,总红素2 7、泌尿生殖系统:肾功能:BUN5),G_B) 8.血液系统:血常规:1D.14,Ha3(.p(8 疑血四项:P5,AP、8Re,Tsg 9.骨骼、四肢:正货脊柱睛形或外伤史(有/)关节疾(有无) 10.神经系统:腰背痛(直,无);上肢、麻木(有无,左右 下肢、麻态(有无,飞百 1电解质:x273-2由糖y) 12、药物过敏史 有(过敏药物 13、既往麻醉史 无,有(全麻椎管内麻醉局麻 醉手术耐受性评估 2年3月)丁日