内科学 3.循环系统疾病 心力衰竭药物治疗.pptxVIP

心力衰竭药物治疗南阳医学高等专科学校内科教研室讲师：雷云 药物治疗（一）利尿剂 药物治疗（二）肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂 1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 治疗CHF的“基石”作用机制： ①抑制（肾素血管紧张素系统）RAS：不仅抑制循环中的RAS，而且也抑制组织的RAS， ②抑制缓激肽的降解，扩张血管，抗组织增生； ③可改善心室和血管的重塑。常用药物（ACEI）： 卡托普利： 依那普利： 培哚普利：ACEI:用法：从小剂量开始逐渐加量，慢性期长期维持终生用药 副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳 、血管性水肿慎用：双侧肾动脉狭窄、肌酐明显升高、高血钾、低血压。 药物治疗（二）肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂 2.血管紧张素受体阻滞剂(ARBs) 阻断RAS的效应与ACEI相同甚至更完全，但缺少抑制缓激肽降解作用，临床研究少于ACEI，当心衰患者因ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用ARBs 常用药物：坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦 与ACEI相关的副作用，除干咳外均可见于应用ARBs时，用药的注意事项也类同。 药物治疗（二）肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂 3.醛固酮受体拮抗剂 螺内酯：20mg，1次/天三、药物治疗（三）β受体阻滞剂美托洛尔：比索洛尔：卡维地洛：（三）β受体阻滞剂注意事项：1）：心衰病情稳定，无体液潴留后使用 2）：小剂量加用，2-4周增加剂量，逐步达最大耐受量 3）：不能立即停药，应逐步减量 禁忌症：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以 上房室传导阻滞。治疗方法（四）正性肌力药物1、洋地黄类药物 以死亡为观察终点研究证实在其他药物没有差别的情况下与对照组相比加用地高辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但生存率地高辛组与对照组之间没有差别。 洋地黄类药物药理作用1、正性肌力作用： 抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶 2、电生理作用： 一般治疗剂量可抑制心脏传导系统， 大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性3、迷走神经兴奋作用：可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响 洋地黄类药物洋地黄制剂1、地高辛 维持量法：0.125-0.25mg/d2、毛花甙C（西地兰）：（特别适用心衰伴快速房颤）0.2-0.4mg稀释后静注，24h总量0.8-1.2mg3、毒毛花甙K ：快速起效，用于急性心衰洋地黄类药物应用洋地黄的适应证1、主要适应证是心力衰竭 对于心腔扩大的慢性充血性心力衰竭效果好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。 对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心脏病，甲亢性心脏病等。2、肺心病常伴低氧血症，应慎用3、肥厚型心肌病主要为舒张不良，应禁用洋地黄类药物洋地黄中毒及其处理1、影响洋地黄中毒的因素安全窗很小心肌缺血缺氧时中毒剂量更小低钠低钾易引起中毒肾功能不全也是引起中毒的原因心血管常用药物如胺碘酮、异博定、阿司匹林等降低地高辛肾排泄率易致中毒洋地黄类药物2、洋地黄中毒表现最主要的表现是各类心律失常： 心肌兴奋性过强：室早、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动 传导系统的阻滞：房室传导阻滞胃肠道反应：恶心、呕吐中枢神经的症状：视物模糊、黄视、意识障碍（洋地黄治疗剂量血药浓度为 1-2ng/ml）洋地黄类药物3、洋地黄中毒的处理立即停药单发室早、一度AVB停药后常自动消失对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁 血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品0.5-1mg iv 或异丙肾上腺素非洋地黄类正性肌力药物1、肾上腺素受体兴奋剂多巴胺：较小剂量（2-5?g/kg.min)增加心肌收缩力、扩张血管、扩张肾小动脉作用。大剂量（ 5-10?g/kg.min）则表现为收缩血管作用，用于休克多巴酚丁胺:兴奋?1受体增加心肌收缩力、扩血管作用不如多巴胺、增加心率不明显非洋地黄类正性肌力药物2、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，钙通道激活，Ca2+内流增加，心肌收缩力增强米力农：短期使用改善症状，长期应用米力农治疗重症CHF患者，其死亡率较不用者更高 血管扩张剂的应用1、小静脉扩张剂： 硝酸异山梨酯 5-10 mg；单硝酸异山梨酯 2、小动脉扩张剂：α受体阻滞剂：肼苯达嗪 （少用） 直接舒张血管平滑肌的制剂：ACEI、ARB 注意：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。演示完毕，感谢聆听南阳医学高等专科学校内科教研室讲师：雷云