创建二级医院自评报告[借鉴].pdfVIP

广元协和医院 创建二级乙等综合医院自评报告 一、医院功能服务 医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工 作，可提供24 小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人 员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标 准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制， 医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务 系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照 《国家基 本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使 用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合 理使用。能认真按照 《传染病防治法》和 《突发公共卫生事件应急 条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务； 积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据 《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医 疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领 导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有 相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的 指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。 二、医院服务 第 1 页 门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门 诊管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼 设有导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就 诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均 100 人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队 等候人数少于10 人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专 业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制， 急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和 分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对 于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未 建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理 制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障 措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立 有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中 切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知 义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查， 特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实 《医院投诉管理 办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办 公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进 行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平； 医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、 咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创 第 2 页 建 “平安医院”的措施等。 三、患者安全目标 1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别 患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之 间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用 药、输血前查对腕带后实施。 2 、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗 活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活 动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医 嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及 时补记。病房严格执行 “危急值”管理制度并规范记录。 3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别 标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有 手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批 制度。 4 、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗 手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手 卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒， （目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液），院感科随时检查、监 管