精选出院小结 2.docVIP

入院日期 出院日期 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 。 2013-08-22 10:36 2013-09-15 慢性胃炎 慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核 入院时主要症状及体征 患者，男， 39 岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄 染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结， 直径 1-2mm不等， 质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈 静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率 90 次/ 分，节律齐，无 杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊 音（ - ），无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 住院期间主要检查结果 2013-8-22 门诊化验检验报告： 白细胞 4.3 ×10-9/L, 红细胞 3.22 ×10-12/L ↓, 血红蛋白 91g/L ↓, 血小板 163×10-9/L. 门诊化验检验报告： 凝血酶原时间 12.3 秒，国际标准化比率 1.11 ，部分凝血活 酶时间 36.1 秒，纤维蛋白原 3.550g/L, 凝血酶时间 18.3 秒。 血沉检验报告：血沉 59mm/h↑. 生化检验报告：总蛋白 68g/L, 白蛋白 34g/L ↓ , 谷丙转氨酶 9U/L，谷 草转氨酶 17U/L，总胆红素 8.2 ?mol/L, 直接胆红素 3.5 ?mol/L ↓，尿素 3.6mmol/L, 肝纤 58 ?mol/L ， 血清钾 3.7mmol/L, 血清钠 134mmol/L↓ , 血清氯 101mmol/L. 2013-8-23 尿常规未见异常。生化检验报告：血糖 4.24mmol/L. 免疫检验报告：乙肝表面抗原（ - ） 0.03IU/ml ，乙肝表面抗体（ - ） 0mIU/ml, 乙肝抗原（ - ） 0.254S/CO，乙肝 e 抗体（ +） 0.98S/CO，乙肝核心抗体（ - ）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体 0.02. 生化测定检验报告：甲胎蛋白（ AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL, 前列腺特异抗原 0.620ng/mL, 游离前列腺抗原 0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136, 鳞状上皮细胞癌抗原 0.70ug/L, 糖类抗原（ CA125）9.79U/mL, 糖类抗原（ CA153）22.39U/ml, 糖类抗原（CA199）5.63U/mL, 神经元特异烯醇画眉 16.17ug/L, 糖类抗原（CA242）3.65IU/mL, 糖类抗原（ CA50） 8.77IU/ML. 免疫检验报告：血清高敏 C 反应蛋白 5.58mg/L ↑ . 2013-8-24 免疫检验报告：冷凝集试验阴性。粪便常规及隐血未见异常。 2013-8-27 生化检验报告： 总铁结合力 31.90umol/l ↓ , 学清铁 7.10uml/l ↓. 生化测定检验报告：铁蛋白（FERRITIN）542.50ng/mL, 叶酸 3.72ug/L ↓, 维 B12156.00ng/L ↓.2013-8-28 生化检验报告：总蛋白 73g/L, 白蛋白 37g/L, 谷丙 。 1 。 转氨酶 12U/L，谷草转氨酶 22U/L，总胆红素 8.3 ?mol/L ，直接胆红素 3.4 ?mol/L. 免疫检验报告： 血清高敏 C 反应蛋白 1.31mg/L. 中心实验室检验报告：嗜肺军团菌血清 1 型-IgM 阳性（ +）P，肺炎支原体 -IgM 阴性， Q 热立克次体 -IgM 阴性，，肺炎支原体 -IgM 阴性，腺病毒 -IgM 阴性，呼吸道合胞病毒 -IgM 阴性，乙型流感病毒 -IgM 副流感 1，2，3 型 -IgM 阴性。中心实验室检验报告：抗柯萨奇病毒 IgG 阴性抗柯萨奇病毒 IgM 阴性。2013-8-29 中心实验室检验报告： 抗肺炎支原体 IgM（定性）阳性 P，抗肺炎支原体 IgM 滴度 1:80(+)P, 抗肺炎支原体 IgG 阳性 P。中心实验室检验报告： 抗 EB病毒衣壳抗原 IgG 阳性（ +）P，抗 EB病毒衣壳抗原 IgM 阴性，抗 EB病毒衣壳抗原 IgA 阳性 P。2013-9-2 血气检 验报告：结明实验 阴性 mmol/L。中心实验室检验报告：抗单细胞病毒 1 型 IgG 阳性 P，抗单细胞病 毒 2 型 IgG 阴性，抗单细胞病毒 1 型 IgM 阴性，抗单细胞 2 型 IgM 阴性。 2013-9-3 免疫检验报告： 荧光 PCR检测结核杆菌 DNA阳性。生化检验报告