转诊转院申请表.docVIP

湘潭市中心医院医保病人转诊转院申请表 姓名 性别 年龄 工作单位 参保属区 市直（ ） 雨湖区（ ） 岳塘区（ ） 参保性质 职工（ ）居民（ ） 临床诊断： 申请理由：（详述目前病情、检查及治疗情况，转诊的原因） 科主任签名： 病室盖章： 日期： 年 月 日 院医保办意见： 医保办盖章： 年 月 日