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意外险风险调查问卷 一、 一般资料 1、投保人名称： 投保人地址： 2、投保人的企业性质：□国有 □民营 □中外合资 □外商独资 3、投保人的经营业务： 4 、投保人经营区域： 投保人机构分布： 5、厂区/ 营业面积： 对危险地区或事故易发地区有警告、提示： □有 □无 有无防护墙，将厂区与四周环境隔离： □有 □无 6、建筑物结构：□ 钢筋混凝土 □ 钢架／钢板建筑 □ 砖石墙／铁皮顶建筑 □ 砖瓦建筑 □ 简易建筑（帐篷／木屋） □ 其它 已使用年限： 逃生通道是否畅通： 消防设施： □自动灭火系统 □消防栓 □灭火器 7 、当地社会治安状况：□良好 □一般 □较差 二、 被保险人情况 1、雇员人数： 投保人数： 管理部门人数： 生产 / 服务部门人数： 2、被保险人的年龄分布： 3、投保企业的作业时间： 被保险人每天的工作时间： 4 、被保险人从事本职工作的经验：□新手 □一般 □丰富 5、被保险人的主要来源： □当地 □外地 6 、 有 无 被 保 险 人 身 体 残 疾 、 患 有 精 神 疾 病 或 重 大 疾 病 ？ □ 无 □ 有 （请 说 明： ） 7 、 有无被保险人因身体原因而不能全勤工作或减轻劳动量？□无 □有（请说 明： ） 三、 安全生产： 1、生产工序 工序 人数 工作内容描述 主要风险 / 防护措施 2、生产中使用的主要设备： 名称： 是否按规定定期维护： 是否存在超期使用的问题： 3、安全生产制度： 名称： 执行情况： 四、 保险情况： 1、上年度是否投保同类保险？ □是 □否 若是，请告知承保保险公司、赔偿限额、保险费、赔付金额。 2、目前是否有与本保险所承担保险责任有关的其他保险合同？ □是 □否 若是，请告知该保险的名称、承保保险公司及赔偿限额。 3、是否全部雇员均已参加了社会工伤保险？ □是 □否 若否，请说明哪些雇员未参加。 4 、是否曾在申请人身意外保险时被拒或被以特别条件承保？是否曾被保险公司取消保 单、拒绝续保或更改保险条件？ 若有，请说明保险公司名称、原因及日期： 五、 过往事故的发生情况： 发生日期 事故原因 损害情况 损失赔偿 事后改善措施 调查人签名： 调查日期： 年 月 日