【医院科室学习-物理诊断学】--__13-问诊和病历书写.pptxVIP

;主要内容;如何进行临床诊断;问诊的定义;问诊的重要性;问诊的重要性; 问诊的分类;医德要求;问诊的内容;（一）一般项目（general data）;是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，即本次就诊最主要的原因和持续时间。 要求：简明扼要、避免诊断术语、时间顺序 ;主诉举例;主诉举例;（三）现病史 （history of present illness）;现病史询问顺序和内容;现病史（1）;现病史(2);（四）过去史（Past history，PH） ;（五）系统回顾（Review of system，ROS） ;? 呼吸系统;? 社会经历(出生及居住情况);（八）婚姻史（marital history);; 再作 补充、核实;问诊的方法与技巧（1） ;问诊的方法与技巧（2）;问诊的方法与技巧（3）;问诊的注意事项; Once the diagnosis or final working hypothesis hasbeen chosen（sometimes before） the clinician alsodecides on the therapeutic（or management) plan;总 结 ;五个基本要素;优秀的问诊;③ 询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询， 尽量引证核实 ④ 观察病人的面容表情、姿势，注意体语 ⑤ 领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等;病历书写; 病历是临床医师根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的资料，经过归纳、分析和整理而写成的记录。;病历的作用;病历的基本要求; 住院病历（大病历）、入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医生查房记录、会诊记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、出院记录、死亡记录和手术记录等。;住院记录;主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 月经史 婚姻史 生育史 家族史 体格检查 辅助检查 诊断： 签名;病程记录;住院病历：24小时内； 首次病程：8小时内； 病程记录：一般病人每2-3天一次，危重病人每天随时记录； 抢救记录：6小时内； 手术记录：24小时内； 阶段小结：1月一次； 转科记录：24小时内； 交班记录：24小时内； 出院小结：24小时内； 死亡病历讨论：3天内；;表格式病历;电子病历;病历书写中的常见错误及防范;案例分析;潞河医院案;本案患者后将潞河医院起诉至法院，在审理过程中患者申请进行司法鉴定（针对潞河医院在对其的诊疗过程中是否存在医疗过错；该过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系；若被告在诊疗过程中存在医疗过错，则该过错参与度以及原告的伤残程度）。 在鉴定机构召集双方举行听证会将封存病历开封后，原告对病历的真实性、完整性提出质疑，认为潞河医院病历存在17处明显问题，根本不能作为进行医疗过错鉴定的检材，并书面申请中止鉴定，故鉴定机构将此案退回法院。 针对此情况，被告潞河医院申请对原告所提出的病历的真实性、完整性以及如果病历真实性、完整性有欠缺是否影响对医疗过错进行鉴定等申请司法鉴定，称如果鉴定出病历存在问题则愿意承担百分之百的赔偿责任。但是多家鉴定机构均表示无法对此进行鉴定。;法院最终委托天平司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为： （一）原告在被告处的住院病历记录符合卫生部病历书写要求，全程病历具有关联性和连续性，基本上属于完整的病历； （二）原告在被告处的住院病历记录存在书写不规范等瑕疵。 （三）病历真实性问题，如伪造、篡改、隐匿、遗失、涂改等不属于专业技术鉴定范畴，本次不予评价；该病例存在一些不足。 如： 1、入院首页中手术操作项中未记录9月25日、28日两次清创术； 2、9月16日转入记录中修改人未签字等； 3、9月25日、28日两次清创术有手术知情同意书和病程记录、无麻醉及手术记录； 4、10月4日术前讨论记录及10月19日术中医嘱中的诊断混淆左右胫骨； 5、10月4日术前讨论和术前小结记录矛盾； 6、10月5日手术中内固定物的合格证标识贴在9月16日手术知情同意书背面，顺序排列不规范； 7、医嘱中共有5次配血记录，病程中只有2次记录（10月9日、10日）。 原告方不认可此鉴定结论;原告摔伤后在被告处住院治疗，但在经过治疗后非但未