【内科讨论课题】_心血管病例讨论一（修改）.pptxVIP

心血管病例讨论一 患者 女 46岁 工人 主诉：因劳累后心悸、气促21年,咳嗽10年,加重1月。现病史：患者于21年前经常觉心悸、气促、“感冒”时加重，经对症治疗后可缓解。10年前开始因较重体力劳动后出现心悸气促加重，伴有咳嗽，偶咯血丝痰。后怀孕剖腹产1子后，症状明显加剧，上二楼即觉气促明显，需停顿休息，且出现间歇性下肢浮肿，服“利尿药”可消退。近月来上述症状加重，稍活动即有气促，胸闷、心悸、咳嗽，少许血丝痰，夜间需取半卧位，尿量减少，每日2—3次，双下肢浮肿。在卫生所治疗（不详），效果欠佳而入院。起病以来，无晕厥、胸痛，无咳粉红色泡沫样痰，无明显发热，胃纳差，伴恶心，无呕吐，大便干结。既往史：少年期曾出现四肢关节疼痛，经治疗好转，无“慢性扁桃体炎”、“肝炎”、“肺结核”病史，无药物、食物过敏史。个人史、月经史、家庭史、无特殊。体格检查T 37.4 P 108次/分 R 24次/分 BP 120/75mmHg　发育正常，营养一般、神志清楚、半坐卧位，检查合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点、皮疹。浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，唇发绀，咽稍充血，扁桃体I度肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。　胸廓无畸形，呼吸稍促，两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺底可闻少许湿啰音。　心尖搏动于左第5肋间隙锁骨中线上，范围3cmX3cm，心尖部可触及舒张期震颤，心率118次/分，律不齐，心音强弱不等，快慢不一，心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音，胸骨左缘第2、3肋间可闻及舒张期2/6哈气样杂音， P2A2，周围血管征阴性。　腹软，肝右缘下约3cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性浮肿。神经系统无特殊。实验室和其他检查尿、大便常规无特殊血常规：WBC 11.2× 109/L ，N 82% ，L 16% ，E 2% RBC 4.20 × 1012/L ，Hb 142g/L血BUN 9.21mmol/L(正常值2.86~7.14mmol/L) CO2 22.1mmol/L (正常值20~30mmol/L) K+3.68 mmol/L (正常值3.8~5.3mmol/L) Na+140mmol/L (正常值142~151mmol/L) Cl-107mmol/L (正常值106~114mmol/L)ASO阳性 ESR 47mm/h风湿三项 PEG-CIC 408(124-280)CRP 阳性 RF 1/40阳性实验室和其他检查X线胸片：双肺纹理增粗，以上肺野明显。心脏横径增宽，心腰丰满，心影呈梨形。心前间隙缩小，食道压迹明显心房间隙存在。UCG：二尖瓣活动双峰消失，呈城墙样改变。二尖瓣开放受限，直径8mm，左房内径48mm，左室40mm，肺动脉36mm。EKG: P波消失，见不规则的f波，平均心室率118次/分，STV3~6水平下移0.05mV，偶见宽大畸形QRS波。01风湿性心瓣膜病 重度二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 左心房重度扩大，右心室中度 扩大 心房颤动 心功能NYHCIII级诊断诊断依据风湿性心瓣膜病：二1、女（高危人群） 46岁 工人（重体力活动）2、21（慢性）年前经常觉心悸、气促、“感冒”时加重，经对症治疗后可缓解。10（慢性）年前开始因较重体力劳动后出现心悸气促加重，伴有咳嗽，偶咯血丝痰。少年期曾出现四肢关节疼痛3、ASO阳性 ESR 47mm/h 风湿三项 PEG-CIC 408(124-280)CRP 阳性 RF 1/40阳性 其中（风湿三项为ASO,RF,ESR 皆为阳性）重度二尖瓣狭窄合并肺动脉高压1、UCG：二尖瓣活动双峰消失（瓣膜硬化，活动度差），呈城墙样改变（典型二尖瓣狭窄）。二尖瓣开放受限，直径 8mm，0.5cm2（轻度狭窄1.5~2，中度狭窄1~1.5，重度狭窄1 重度）左房内径48mm（左房大，二尖瓣狭窄），左室40mm，肺动脉36mm。2、心尖部可闻及4/6级（器质性病变的杂音）隆隆样局限性舒张期杂音，心尖部可触及舒张期震颤3、胸骨左缘第2、3肋间可闻及舒张期2/6哈气样杂音（功能性杂音，Graham Steell 杂音。二尖瓣狭窄患者肺动脉压增高、肺动脉扩张（36mm,重度扩大）引起肺动脉瓣相对性关闭不全时，肺动脉瓣听诊区出现柔和的吹风样舒张期反流性杂音）， P2A2（儿童时候P2A2，成年后P2A2, 说明肺动脉高压，肺动脉瓣关闭“力量”更大）4、心脏横径增宽，心腰丰满，心影呈梨形，（当左心房增大时的投影）左心房重度肥大，右心室中度肥大，伴肺动脉重度扩大《美国心脏超声指南》LA左房女　性男　性参考值轻度中度重度参考值轻度中度重度患者LA内径4.8√正常人LA舒张内径2.7-3.83.9-