胸腔积液巡诊.pptxVIP

发热、咳嗽20余天，加重伴气短、胸痛3天43/F43/F20余天前无明显诱因出现咽痛、发热（未测体温）伴手指关节酸痛后逐渐出现干咳无盗汗、咯血、尿频尿急、腹痛腹泻等不适43/F3天前开始监测体温，Tmax 38.5℃，均于午后出现伴气短，右侧胁肋疼痛，与呼吸有关自服达力新0.25g bid，无好转43/F外院胸片：右侧胸腔积液，右心缘少量渗出我院门诊血常规、肝肾功(-)胸腹CT平扫（2016-1-28）胸水超声定位：右侧胸腔见大量液性暗区，定位处深约11.5cm，距离体表约1.3cm。左侧胸腔未见明确游离液性暗区。予拜复乐0.4g qd iv，棕铵合剂、标准桃金娘油止咳化痰治疗2016-1-28 CT平扫43/F无皮疹光过敏，无口腔外阴溃疡，无口干眼干雷诺现象等既往、个人、婚育、月经、家族史无殊查体T:36.4℃ P:86次/分 R:19次/分 BP:98/59mmHg SpO2:96%@RA听诊右下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，病历摘要中年女性，亚急性病程主要表现为午后发热、咳嗽、气短、胸膜性胸痛，影像学提示右侧胸腔积液二代头孢治疗无好转查体T:36.4℃，P:86次/分，R:19次/分，BP:98/59mmHg，SpO2:96%@RA，听诊右下肺呼吸音低诊断右侧胸腔积液原因待查？下一步诊治？入院常规+感染+肿瘤+免疫胸穿（指证）一、病理生理肋间血管支气管血管肺毛细血管胸膜腔淋巴管正常人胸腔内约有5-15ml液体每24小时有500-1000ml液体渗出与再吸收壁层胸膜脏层胸膜?2016 UpToDate发病机制1.渗透压2.静水压5.间质水肿×3.通透性4.回流不畅6.损伤致外来“水”二、胸水分析诊断性胸穿指证不明原因的、厚度大于1cm的、新发胸腔积液二、胸水分析一看二闻：颜色淡黄色：漏出液血性：恶性，创伤，血胸（胸水Hct50%外周血）乳白色：乳糜胸/胆固醇过高棕褐色：长期血性渗出或阿米巴脓肿破裂黑色：黑曲霉菌感染；气味尿味：尿胸瘘恶臭：厌氧菌感染性状粘性：间皮瘤脓性：脓胸有碎片：类风湿性胸膜炎鱼酱样：阿米巴脓肿破裂二、胸水分析送检：常规：外观、细胞分类计数与分类生化：pH、总蛋白、葡萄糖、脂类、LDH、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE……免疫学检查: IL-6 TNF-α……细胞学检查：找瘤细胞病原学检查：ADA、抗酸染色、结核培养；细菌培养，革兰染色。区分漏出液和渗出液——Light标准胸水蛋白/血清蛋白0.5胸水LDH200U/L（or2/3血清LDH正常值高限）胸水LDH/血清LDH0.6满足上述任意一条诊断渗出液；否则诊断漏出液特异性83%：容易把漏出液判为渗出液病因分析漏出液渗出液心源性：充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝源性：肝硬化肾源性：其他：腹膜透析、甲减、急性肺不张、低白蛋白血症感染结核性胸膜炎肺部细菌真菌感染肿瘤：原发性肺癌、转移癌（乳腺癌、淋巴瘤）、间皮瘤免疫：RA、SLE、EGPA、GPAPE胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹部脓肿乳糜胸其他：心梗后综合征、尿毒症、药物相关、Meig综合征胸水常规、病理学检查胸水常规细胞总数100×106/L：漏出液500×106/L：渗出液50000×106/L：复杂肺炎旁积液，如脓胸10000×106/L：细菌性肺炎、恶性500-5000×106/L：结核白细胞总数及分类单核为主：结核、肿瘤、真菌、心包剥脱术后多核为主：PE、肺炎旁积液、胰腺炎黎氏实验阳性多为渗出液比重渗出液：1.018 漏出液1.015病理学检查淋巴细胞为主结核性胸膜炎、淋巴瘤、结节病、RA、乳糜胸间皮细胞漏出液中多；若5%，不太可能为结核瘤细胞生化检查胸水生化pH7.30：结核性、肺炎、RA、血胸、脓胸、食管破裂7.35：SLE及恶性Glu漏出液与血糖相近Glu3.3，或0.5倍血糖：RA、SLE、结核性胸腔积液、脓胸、恶性胸腔积液TP30g/L：漏出液40g/L：结核性胸水TC/TGTC： 6.5mmol/L 时为胆固醇性胸腔积液（假性乳糜胸），见于陈旧性结核、RA、癌性、肝硬化，TG正常TG: 1.24mmol/L（110mg/dl） 提示乳糜胸乳糜试验苏丹III染色。阳性：乳糜胸 阴性：假性乳糜胸肿瘤标记物、酶学、病原学测定胸水生化肿瘤标记物NSE：小细胞肺癌 CEA：＞20ug/L，胸液/血清CEA＞1，诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性超过90%淀粉酶胰腺炎、食管破裂、恶性（但不特异）LDH化脓性或恶性明显升高ADA40U/L 提示结核感染（若无间皮细胞特异性更高），感染性、化脓性升高；肿瘤性、RA、SLE下降病原学结核：抗酸染色、TB/NTM核酸测定、分支杆菌培养PCP：六胺银染色细菌涂片、培养（需氧/厌氧）、药敏真菌涂片、染色、药敏奴卡菌涂片、培养T.SPOT.TB免疫