【巡诊】_巡诊病例-.pptxVIP

F/49;患者10年前无明显诱因出现头晕、头痛、乏力 就诊后提示血压增高，最高160/100mmHg 无恶心、呕吐 无视物模糊，无视野改变 初期予复方利血平1片 po bid;典型的高血压头痛，血压下降后即可消失 如果突然发生严重头晕与眩晕，要注意可能是脑血管病或者降压过度、直立性低血压;如何评估？ 如何用药，这个病人的用药规范吗？;常规（尿沉渣）、生化、心电图 24h动态血压监测、echo、颈动脉超声、餐后2h血糖、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、CXR、ABI 合并症患者进行相应的脑功能???心功能、肾功能检查 怀疑继发则根据需要对应检查 2级高血压在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗 利血平：reserpine，交感神经抑制剂;我国传统的固定配比复方制剂;随后自行监测血压，呈波动状态 最高达220/120mmHg 血压增高时间断出现头晕、头痛、胸闷、心悸、大汗 无视力模糊，无恶心呕吐 先后应用多种降压药治疗（硝苯地平缓释片、苯磺酸氨氯地平片、培哚普利片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、尼莫地平缓释片、酒石酸美托洛尔片、富马酸比索洛尔片、吲达帕胺片等，血压高时2-3种药物联合，具体剂量不详），控制不佳;概念 治疗原则 用药方案;使用了3种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平。 常见原因：假性、生活方式未改善、降压方案不合理、其他药物干扰如NSAIDS、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压 评估上述可能原因、有效生活方式干预、合理制定降压方案、除外继发性高血压、增加患者依从性;5年前，患者出现口干、多饮、多尿，每日饮水2500-3000ml，夜尿3-4次/晚 四肢变细，腹围增大（具体不详），伴脸变圆红，周身无力 尿常规：Pro (1+) FBG 11.1-13.0 mmol/l 2hPBG 17-18 mmol/l 予硝苯地平缓释片30mg qd及吲达帕胺2.5mg qd降压，监测血压波动在160-190/100-120mmHg 先后予格列本脲、消渴丸，血糖控制较差（具体不详） 改为格列美脲2mg Qd+二甲双胍0.5g tid降糖治疗，多饮较前缓解，血糖控制不佳（具体不详）;高血压+腰部肿块：多囊肾、嗜铬细胞瘤 高血压+股动脉搏动缺如：主动脉coarctation 高血压+向心性肥胖、紫纹、多毛：皮质醇增多;约2年前出现月经紊乱，月经周期由30天延长至45天，行经天数由5天延长至7天，未诊治 1年半前自行停服格列美脲，改为甘舒霖30R 早22u、晚20u皮下注射+二甲双胍0.5g Tid降糖 FBG 6.7-8.5 mmol/l 2hPBG 11.7-19.9mmol/l;近1年患者出现间断手足搐搦 偶有短暂腰痛 晨起颜面浮肿 活动量稍大（上2层楼）即胸闷、气促 自觉皮肤变薄、磕碰后易起瘀斑 无骨折及身高变矮，否认血尿及尿中排石 否认肾绞痛发作 自行予利尿剂后（具体不详）浮肿、胸闷可减轻 予钙尔奇D 600mg Qd口服2月手足搐搦无好转。;2016年2月患者就诊于当地医院 尿常规：Pro（2+），BLD弱阳性，酮体（-） 电解质：血K 3.68mmol/L，血Na 136.1mmol/L 心肌酶与肌钙蛋白：正常 代谢：HbA1c 9.5↑%；血脂：TC 7.42↑mmol/L，TG 1.69mmol/L，LDL-C 5.88↑mmol/L，HDL-C 1.57↑mmol/L 心电图：左心室肥大 超声心动图：左心房增大；室间隔增厚，EF 58% 颈动脉超声：右侧锁骨下动脉起始部内中膜增厚。 肾上腺CT：双侧肾上腺增粗 予缬沙坦80mg Qd、硝苯地平缓释片30mg Qd、倍他乐克12.5mg Bid、螺内酯40mg Qd、双氢克尿噻25mg Qd降压，血压控制在140-170/90-100mmHg 甘舒霖30R 早22u、晚20u皮下注射降糖，血糖无改善;一般情况 病程中无剧烈头痛、视野缺损、复视 否认畏寒、纳差 否认晨起意识障碍 否认反酸、烧心 体重10年内增加15Kg 精神、饮食可，睡眠欠佳 大便干燥、1次/1-2天 近1年夜尿1-2次/晚，尿中泡沫增多、无肉眼血尿;既往史：否认长期外源性糖皮质激素服用史 个人史：无特殊 婚育史：G3P2，育有2子，人工流产1次，否认巨大儿生产史 月经史：末次月经2016-02-25。近2年月经不规律，行经天数由5天增至7天，月经周期由30天增至45天。 家族史：母亲60余岁诊断高血压，口服2种降压药（具体不详）血压控制正常，73岁因“脑出血”过世；姐姐约50岁诊断高血压，不规律口服“吲达帕胺片”，血压控制可；哥哥诊断为“高血压，肾上腺占位”，行肾上腺手术后血压降至正常（具体不详）。;体格检查 T:36.3℃ P:98次/分 R:18次/分 BP