【内科学习】_糖尿病肾病-山东大学齐鲁医院.pptVIP

Pathology GLOMERULUS 基本病变 Mesangial deposits （II） Subendothelial mesangial （III IV） Subepithelial （V） Widespread scarring（VI） Interstitium Tubules Vessels 细胞增殖 免疫复合物沉积 毛细血管袢纤维素样坏死 炎细胞浸润 WHO Classification of LN I. Normal glomeruli Normal on LM but deposits on immunohistology / or EM II. Pure mesangial alterations III. Focal segmental GN ( focal proliferative GN) 糖尿病肾病的临床诊断依据 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个体间UAE的差异系数接近40%，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。 糖尿病肾病的临床诊断依据 2. 糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，糖尿病视网膜病变被NKF/KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。 2007-NKF指南荟萃大量研究显示： 在大量白蛋白尿者中，糖尿病视网膜病变对糖尿病性肾小球肾病的阳性预测值为67%-100%，阴性预测值为20%-84%，灵敏度为26%-85%，特异度为13%-100%； 在微量白蛋白尿者中，阳性预测值为45%左右，但阴性预测值接近100%，灵敏度为100%，特异度为46%-62%。 Meta分析结果表明糖尿病视网膜病变预测2型糖尿病肾病的灵敏度为0.65（95%CI：0.62-0.68），特异度为0.75（95%CI：0.73-0.78），阳性预测值为0.72（95%CI：0.68-0.75），阴性预测值为0.69（95%CI：0.67-0.72） 提示糖尿病视网膜病变是2型糖尿病肾病诊断和筛查的有用指标。 糖尿病肾病的临床诊断依据 3.糖尿病肾病的肾功能评价 GFR的评估方法临床上常采用内源性标志物估算法。估算GFR最常用的指标是血清肌酐，基于血清肌酐的肾小球滤过率的常用计算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式和肾脏饮食修正公式（MDRD），2009年又提出了CKD-EPI公式，被认为比CG公式和MDRD公式能更准确地估算2型糖尿病患者的GFR，但存在争议。 我国的专家共识推荐使用2006年我国eGFR协作组制定的改良MDRD公式： eGFR（ml/min/1.73 m2）=175×血清肌酐（SCr）-1.234 ×年龄-0.179（女性×0.79） 糖尿病肾病临床诊断标准 国际诊断标准有 1.美国肾脏基金会（NKF）肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）指南标准（2007年） 2.英国国民医疗服务（NHS）标准（2010年） 我国目前仍无统一的糖尿病肾病诊断标准，2014专家共识推荐采用的诊断标准，符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变（适用于1型及2型糖尿病） 出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的： （1）无糖尿病视网膜病变； （2）GFR较低或迅速下降； （3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征； （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现； （6）其他系统性疾病的症状或体征； （7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2-3个月内肾小球滤过率下降超过30%。 糖尿病肾病分期 肾小球高滤过和肾脏肥大期 正常白蛋白尿期 早期糖尿病肾病期（持续微量白蛋白尿期） 临床糖尿病肾病期 终末期肾衰竭 Five Stages of Kidney Disease Stage 1: Hyperfiltration, or an increase in glomerular filtration rate (GFR) occurs. Kidneys increase in size. Stage 2: Glomeruli begin to show damage and microalbuminurea occurs. Stage 3: Albumin excretion rate (AER) exceeds 30~300 mg/min. Blood pressure may rise during th