【内科-血液学习】_Hemolytic anemia溶血性贫血.ppt

* 预后 良性慢性疾病过程，多数病人伴中重度贫血但仍长期存活，少数可自然缓解 死亡原因 国内：感染、血栓、贫血性心脏病、脑出血 欧美：血栓、脑出血 * 定义：红细胞破坏增加 发病机制：内部因素(遗传性)：膜、酶、珠蛋白 外部因素(获得性)：免疫和非免疫 实验室检查：红细胞破坏增多和红细胞代偿增生证据 特异性检查：渗透脆性试验(HS) 抗人球蛋白试验(AIHA) Ham试验(PNH） * * 治疗 病因治疗 糖皮质激素： 强的松 (1~1.5)mg/kg.d，口服（开始剂量要足） (急性发作，贫血严重者最初可静滴氢化可松) 一周内血红蛋白稳定，此后上升。血红蛋白正常后维持治疗剂量一月，再逐渐减量，用最小剂量(5~10mg/d)维持，至少3~6个月。 激素治疗无效(足量治疗3周病情无改善)或最小剂量大于15mg/d时应考虑其它治疗 * 脾切除 机理：产生抗体的器官 致敏RBC破坏的主要器官 切脾适应症： 激素治疗无效 激素依赖(强的松维持量＞15mg/d) 不能耐受激素治疗或激素使用有禁忌者。 * 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞素等 激素或切脾治疗无效者(10%)、脾切除有禁忌者 输血： 严格掌握适应症，少量，采用洗涤RBC Rituximab(抗CD20单克隆抗体） 大剂量丙种球蛋白 * 遗传性球形红细胞增多症 血红蛋白病(异常血红蛋白病,海洋性贫血) 自身免疫性溶血性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 * 阵发性睡眠性血红蛋白尿 (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) 红细胞膜获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的慢性溶血性贫血。 发病机理复杂性 临床表现的多样性 是造血干细胞的克隆性疾病，患者红细胞、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、血小板等均有膜蛋白缺失 * 发病机制 血红蛋白尿 血管内溶血 RBC对补体敏感性增加 补体激活途径中两个关键部位调节异常 RBC表面的补体抑制剂缺乏 造血干细胞PIG-A基因突变 * * 正常红细胞膜上存在的补体调节蛋白为GPI锚链蛋白 衰变加速因子(decay accelerating factor,DAF, CD55)，可加速转化酶的分解和衰变，从而防止C3或C5的活化，阻止补体活化过程的继续和放大。 膜攻击复合物抑制因子(membrane attack complex inhibition factor,MACIF,CD59)(反应性溶血膜抑制因子)，可防止C9的聚合和MAC的形成。 * 补体激活可致红细胞膜破坏 * PNH时, PIG-A基因突变，导致GPI合成障碍,红细胞缺乏补体调节蛋白(CD55、CD59)，因而对补体溶血的敏感性增高 * 发病机理 PIG-A基因突变 GPI合成障碍 红细胞膜上CD55 和CD59缺失 红细胞对补体敏 感性增加,易被破坏 * 临床表现 血管内溶血 首发症状以贫血为主， 1/4为血红蛋白尿 阵发性或加重发作性血红蛋白尿(酱油色或红葡萄酒样)是典型症状，在病程的不同时期发生。以后半夜或黎明前后最明显。 严重者伴有乏力、胸骨后或腰腹痛、发热 为什么睡眠时溶血会加重？ 呼吸中枢敏感性降低，CO2潴留使血PH值下降 血流缓慢，组织器官内酸度增加 * Black Mornings, Yellow Sunsets — A Day with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria * 血栓 40%的病人在病程中并发血栓，是PNH病人的主要死亡原因 原因 促凝活性增加: 纤溶功能受抑： 一氧化氮消耗： * 一氧化氮消耗与血栓 * 血栓部位 肝静脉 (Budd-Chiari syndrome) 肠系膜静脉 门静脉 脑静脉 肾静脉 皮肤静脉 眼静脉 * 骨髓衰竭 粒细胞减少：感染 血小板减少：出血 骨髓增生减低： 血管内溶血 血栓 骨髓衰竭 * 实验室检查 血象: 严重贫血。粒细胞和血小板可减少(半数全血细胞减少) 骨髓象: 增生活跃，红系造血活跃 血管内溶血的实验室检查 尿液:尿隐血阳性。尿含铁血黄素试验阳性 * PNH的特异性血清学检查 酸化血清溶血试验(Ham test) 观察患者洗涤RBC在酸化血清中孵育一小时后有无溶血及溶血程度，以