【内科巡诊】_脑膜炎的鉴别诊断.pptxVIP

脑膜炎的鉴别诊断脑膜炎中枢神经系统感染：为病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性疾病，根据侵犯部位不同，可分为脑炎、脑膜炎和脑膜脑炎。病原体包括：细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫和朊蛋白等急性脑膜炎（病情以h变化）化脑——WBC＞1k，Glu＜2病脑?结脑慢性脑膜炎（＞4w）结脑隐脑寄生虫莱姆、梅毒肿瘤、药物、自身免疫性疾病临床表现发热头痛脑膜刺激征部分可有局灶性定位体征辅助检查头颅CT：排除颅内占位性病变腰穿脑膜炎的鉴别诊断化脑结脑隐脑病脑CASE李XX，53岁，男性因天疱疮居住于皮肤科病房，使用大剂量激素及免疫抑制剂治疗中CASE2017-8-15发热，Tmax38.2℃伴头晕、肌肉酸痛、无咳嗽咳痰2017-8-16Tmax38.8℃，头痛，意识淡漠，不能正常应答应该做什么？CASE查体：BP：139/87mmHg,P 95次/分，SpO2:96%@RA颈项强直，脑膜刺激征：布氏征、克氏征（+）无颅神经损伤，病理征（-）辅助检查：血常规：WBC10.50 *109/L，NEUT%88.8%，PCT＜0.5，腰穿：脑脊液压力＞320mmH2O头颅CT平扫（-）CASE脑脊液结果常规：外观无色透明;细胞总数411*106/L;白细胞总数410*106/L;单核8.3%多核91.7%CASE脑脊液结果生化：葡萄糖：1.9mmol/L↓氯化物：110mmol/L↓蛋白：1.36g/L↑CASE脑脊液结果细胞学：WBC：大量LY%：5%MONO%：5%NEUT%：90%case病例特点：急性起病发热、头痛、脑膜刺激征高颅压脑脊液：大量WBC，中性粒为主，蛋白↑，糖、CL↓诊断与鉴别诊断化脓性脑膜炎脑脊液压力：常冒管，多＞200mmH2O常规：浑浊，米汤样；WBC1000-10000 *106/L，中性粒为主生化：Pro↑，Glu＜2.2↓明显，Cl↓病原查找CSF涂片和培养检出病原菌外周血培养治疗经验性抗生素广谱抗生素细菌培养加药敏肺炎球：青霉素脑膜炎双球菌：青霉素，头孢曲松革兰阴杆菌：三代头孢预后：病情重，预后差，可遗留智力减低，癫痫等后遗症病毒性脑膜炎脑脊液压力：正常或稍高常规：淡黄、微浑；WBC50-100 *106/L ，淋巴为主生化：Pro稍↑，Glu，Cl正常病原查找CSF检测CMV、EBV IgM和DNA治疗抗病毒治疗阿昔洛韦更昔洛韦预后：多为良性自愈，10%遗留后遗症结核性脑膜炎亚急性或慢性，多有结核接触史、结核灶脑脊液压力：升高，多＞300mmH2O常规：毛玻璃状； WBC50-500 *106/L，淋巴细胞为主生化：Pro1-2g/L，Glu↓，Cl明显降低↓↓↓病原查找CSF抗酸染色，但敏感性不高治疗抗结核治疗：早期、联合、足量和长期用药隐球菌脑膜炎脑脊液压力：常冒管，多＞200mmH2O常规：淡黄、微浑；WBC＜500，单核为主，急性期可多核为主生化：Pro＞1g/L，Glu可轻↓，Cl轻↓病原查找CSF，隐球菌Ag，墨汁染色易误诊为结脑，起病到诊断一般需2-3m治疗诱导期（＞2w，至培养(-)）两性霉素B(＜35mg/d，需累积)+5-Fu维持期大扶康(需＞400mg/d, 一般＜800)+5-Fu(4.5-6g/d,分3次)巩固期大扶康疗程：1y，Ag(-)预后：死因多为脑疝→积极引流控压！！CASETORCH （-）CMV、EBV IgM（-）墨汁染色和隐球菌抗原（-）涂片：未见菌丝，抗酸（-）可能是什么病原菌？细菌性脑膜炎常见病原体肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌和李斯特菌脑膜炎双球菌好发于儿童；肺炎链球菌好发于老年人；流感嗜血杆菌好发于6岁以下婴幼儿；李斯特菌多见于免疫低下人群。CASE8-18涂片（-）培养：李斯特菌对美罗培南及青霉素敏感CASE治疗8-16 经验性抗生素：万古霉素+美罗培南8-18 青霉素4.8MU q6h+ 阿米卡星0.4g qd8-19 发热好转，Tmax36.9℃ 意识状态改善 脑脊液压力下降为165mmH2O慢性脑膜炎慢性脑膜炎症状不特异CSF：大多以LY升高为主，涂片、培养，细胞学、流式细胞学，PCR检测免疫球蛋白重链重排影像学：头MRI或CT发现弥漫的脑膜改变，可有囊虫典型囊性改变、脑积水等脑膜或脑活检：尽管接受经验性治疗但仍有进行性恶化病程的患者，脑和脑膜活检可能有帮助，特别是脑部影像学检查有局灶性发现时治疗：经验性抗结核抗真菌治疗糖皮质激素现病史孟某 51/F2014.11中旬 午后发热，Tmax 39℃，伴畏寒寒战 间断退热2014.12起辗转外院【常规】血象正常，一过性肝酶升高，凝血（-）；【炎症指标】ESR 34mm/h↑，CRP 11.3mg/L↑，Fer(-)；【感染】血培养×3次、PCT、TB细胞亚群、支原体/衣原