城轨供电系统运行（柳志成） 任务一：变电站的人员管理 任务一变电站的人员管理——倒杆人身死亡事故.docxVIP

倒杆人身死亡事故 PAGE PAGE 1 倒杆人身死亡事故 1故障阐述 7月底，xx开发有限公司李xx到x电力局x供电营业所申请办理x镇x村板栗冰库用电，x供电营业所受理申请后，由该所职工柳x(兼局设计室成员)进行项日设计，柳x于8月6日完成了施工图设计和预算，且通知用户前来签订设计合同(合同至今尚未签订，设计资料也未交付)。8月11日，用户李x在供电营业所兰x带领下到x电力有限公司x分公司要求尽快进行工程建设，并交了2.5万元工程预付款给x分公司(米签订施工合同)，x分公司同意先发部分施工材料。x供电营业所在既术拿到设计资料和x分公司的委托施工协议、施工联系单，也未编制施工方案和进行安全技术交底的情况下组织进行了工程施工。 8月21日开始， 由x供电营业所电管员兰x(工作负责人)、黄x、谢x、高x、专职电工厉x、许x、刘x及民工李x、刘x、吴x组成的施工队伍对该工程进行施工，8月23日在6号杆洞开挖深度严重不够(实际埋深65cm，要求埋深170cm)的情况下未向供电营业所江报而擅自立了杆(10m拔梢杆)。9月9日上午完成8~10号(终端杆)耐张段放、紧线工作，下午14时10分开始进行5~8号耐张段放、紧线工作，具体分工是厉x(死者)负责6号杆、刘x负责7号杆的护线定位绑扎工作，高x和3个民工负责放拉线，谢x负责5号杆耐张挂头工作，黄x负责8号杆紧线工作。当放完5~-8号耐张段的第一根导线(截面3 5mm2)尚术开始紧线时，15时左右，6号杆因埋深严重不足发生倒杆，正在杆上的厉x随杆向公路侧(而向大号侧右边)倒下，扒在已倒的6号杆上。事故发生后，现场施工人员随即赶到，将厉x的保险带与副带解下，将伤者抬至公路旁;一边拦下公路段的车，将伤者于15时35分送至xx县人民医院，医院立即组织抢救。因伤者心血管破裂内出血过多，在经历了两个多小时的全力抢救无效后，于18时10分死亡。 2原因分析 6号杆倒杆直接原因是杆子埋深仪65cm,严重不足引起(而且表面覆上松软)。在调查过程中，施工人员均表示知道规范、规定要求，明知实际埋深远少于规定要求，仍然强行立杆、登杆，反映了施工人员的安全、质量意识极其淡薄，并埋下了事故祸根。 工作负责人兰x，在明知杆坑埋深不够情况下，强行立杆，立杆后又未对杆子进行加固补强处理。严重违章指挥，是导致本次事故的主要原因。 死者厉x安全意识极其淡薄，自我保护意识不强，明知杆子埋深严重不足，未提出异议和拒绝作业。也是造成本次事故的重要原因。 x公司、x分公司管理意识不到位。供电所作为x分公司承担具体施工的队伍，没有任务单，人员借用手续未办理。在这样混乱的管理模式下，供电所人员混岗，为事故埋下了隐患。 严重违反施工作业票制度和现场勘测制度。在整个工程施工过程中，只有1张立杆和1张紧线施工作业票。 x供电营业所柳x在明知道水泥杆埋深严重不足的情况下，仍然签发施工作业票，未履行自身安全职 x供电营业所在整个施工过程中，没有对现场进行全过程的监督检查、质量把关。 工程的组织流程严重不规范。从工程的申请办理一项日设计一工程的接收一任务的安排等环节的相关合同、协议没有签订，图纸没有交付。 工程的安全技术保证体系没落实。施工方案没有编制，安全技术交底没有进行。在不具备施工条件下进行施工。 3解决步骤 必须全面、认真、细致地对“9.9”倒杆人身死亡事故进行分析、讨论，针对事故暴露出的问题，举一反三，深刻吸取教训。要结合日前正在开展的“反事故斗争”、“基建安全月”以及x市电力系统的“反人身伤害专项活动”，按照xx电业局《关于规范供电所安全管理的通知》要求，认真查找本单位存在的管理漏洞和安全隐患，立即组织整改，明确责任人和整改期限。特别对在建和运行中的杆塔基础、拉线埋深进行全而检查、整改，确保工作人员的作业安全。 加强安全教育和培训工作，切实提高员工业务素质和对危险因素的辨析力。重新组织一次全员《安规》和岗位技能考试，对考试不合格者要补考、重考，直至合格。特别是要加强对电管员、专职电工的安全、技术业务培训，在他们当中有相当一部分人员文化低，吸收新技术、新知识能力差，切实提高他们的岗位技能和必要的安全生产知识，才能采取正确的安全措施，对不具备作业人员基本条件的坚决予以辞退。供电所应加强对下属电工的管理，真正将其纳入统一的安全管理范畴。 加强安全监督管理，严格执行安全规程规定。要制定完善的施工方案，认真落实现场勘测制度和现场安全技术措施，严格执行安全技术交底制度。加大现场安全稽查与考核力度，严肃查处各类违章行为，以“三铁手段反“三违”，确保施工现场